Caracteristicas de la atencion medica en Argentina

CARACTERÍSTICAS ACTUALES DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN LA ARGENTINA
UP TO DATE CHARACTERISTICS OF HEALTH CARE IN ARGENTINA
CARLOS HORACIO RIZZI*

RESUMEN
En esta presentación se actualizan los aspectos más relevantes de la atención médica en el país.
A partir de las referencias históricas que determinaron esa actualidad se pasa revista a los mecanismos utilizados para sucesivas adaptaciones a la realidad cotidiana. Se efectúa un pormenorizado análisis del siempre conflictivo tema de los sistemas remuneratorios profesionales.
Se concluye con un detallado análisis de los recursos disponibles para el control de la calidad y la validez de las prestaciones asistenciales.

Palabras clave: Atención médica, contratos capitados, remuneración de prestaciones, auditoria médica.

ABSTRACT
The more relevant aspects of our country´s health care are analysed in this presentation.
Once the historical events that laid down the current situation heve been checked, I pass on to the mechanisms used for the consecutive adjustments that led to the nowadays situation. Adetailed account of the always controversial issue of the professional compensation systems is given.
Finally, there is a comprehensive analysis of the sources available for the quality control and the validity of the medical benefits.

KEY WORDS
Health care, capital contracts, medical audit, medical benefits´ remuneration

* Doctor en Medicina. Diplomado en Salud Pública – Universidad de Buenos Aires.
Casilla de Correo Nº 93. (8500) Viedma. Río Negro

EL PROBLEMA Y SUS PERSPECTIVAS

La atención de la salud y de la enfermedad en la Argentina ha llegado a una situación crítica. Quienes actúan, utilizan o conducen organizaciones sanitarias concuerdan en que es impensable una situación más inequitativa, más injusta, más errática, mas ineficiente.
Inmediatamente se discurre sobre la financiación de] sector y las afirmaciones son discordantes. En realidad el problema no reside en cuánto se gasta sino en cómo se gasta ya que la historia sanitaria enseña que se ha invertido en temas y áreas que no produjeron resultados adecuados en relación con la salud para la comunidad.
La percepción de insatisfacción de la población por los servicios recibidos (públicos o privados), el incremento de las afecciones vinculadas a la nutrición, a la educación o susceptibles de prevención, la imposibilidad de acceso a los efectores por carencias económicas absolutas, se contrapone con las quejas de los operadores del sistema que sostienen que actúan en quebranto.
Se sostiene, sin oposición, que la salud es una inversión y no un gasto de las sociedades. ¬Pero lo concreto es que no ha habido “inversión”, ya que la investigación y el desarrollo de técnicas, procesos y productos han sido prácticamente nulos; la formación profesional está regida por enteros populistas o voluntaristas, fundados en una
. . . 1
fragmentación de¡ conocimiento y una priorización de supuestos logros de avanzada que las más de las veces desaparecen con la misma velocidad con que se preconizaron sin sentido crítico.
El planeamiento basado en estrategias integradoras y tendientes al bienestar común que responde a una lógica sanitaria nacional es el gran ausente.
Katz resume acertadamente que el problema no tendrá solución si no se realiza un esfuerzo política de estado al margen de cualquier ciclo o vaivén temporal basado en concepciones médicas, afirmadas en evidencias científicas, en ingenierías financieras que imposibiliten conductas corruptas y nuevas técnicas de gestión adaptadas a nuestra realidad y no producto de importaciones apresuradas o interesadas.
La atención de la salud en un país no puede quedar reducida a una prescripción moral de cumplimiento institucional incierto o quedar desconectada en las lógicas económicas propias del mercado.

Las normas de eficiencia no pueden ser patrimonio exclusivo del sector público o de los efectores privados, porque todos se nutren de los aportes de la comunidad y a ella deben rendir adecuados servicios.(1)
Se ha postulado que se deberán conformar redes de atención médica que interrelacionen prestadores públicos y privados con distintos niveles de complejidad, que desde la atención primaria alcancen los más sofisticados (pero útiles) recursos asistenciales para que cada paciente reciba oportunamente el más alto nivel de calidad de atención acorde a su necesidad y para que la equidad sea una realidad constatable.
Obviamente para desarrollar un sistema semejante serán necesarios múltiples acuerdos que se generen voluntariamente, impulsados por el sincero interés de emerger con éxito y justicia del actual tembladeral sólo fecundo para oportunistas.
Nuevos métodos de gestión, actualización de estructuras operativas, mejor aprovechamiento de los recursos humanos disponibles, orientación racional en la formación de los actores, inteligencia en la selección y uso de los elementos tecnológicos, serán indispensables para efectivizar una integración esencial para todos los sectores y de allí su viabilidad y su imprescindibilidad para evitar desigualdades territoriales, distorsiones demográficas e ineficiencias en el actuar. Ello conducirá indudablemente a servicios asistenciales eficaces y por ende legítimos. (2)

LA ATENCION MEDICA HOY

En nuestro país el sector salud está atomizado: existen 268 aseguradoras privadas registradas y 267 entidades entre obras sociales y entes públicos, En este universo existen demasiadas organizaciones que no prestan servicios eficientes y muchas en las que se verifica un hiperconsumo de prestaciones.
Lamentablemente la epidemia consumista alcanzó a la atención médica y se difunde la creencia de que “más es mejor”. Es corriente que los pacientes crean que concurrir al consultorio del especialista por decisión personal y hacerlo muchas veces, es más conveniente para su atención y que si consiguen una receta con un buen número de medicamentos se sientan más seguros que si obtienen la prescripción de una monodroga, que además suele ser muy barata y ” ello seguramente tendrá que ver con la calidad “.(3)
Mucho y caro en medicamentos, en prescripción de análisis, en estudios complejos es la demanda del momento.
Al margen de la tiroxina, la insulina, algún antibiótico y poco más, los medicamentos disponibles solo atenúan síntomas, cuando no prolongan o postergan la solución de la enfermedad.(4)

De una de las especialidades médicas más complejas y de las que más se han acumulado conocimientos en el siglo, la neurología, se puede extraer una duda clave sobre los estudios complejos de los sostificados equipos de diagnóstico hoy disponibles. El libro “Neurología” de Rodolfo Dassen publicado en la década del cuarenta, describe detalladamente la estrategia diagnóstica para prácticamente todas las afecciones neurológicas conocidas y a ello se arriba con el sapiente uso semiológico de un martillo de reflejos, un alfiler, un algodón, algún líquido tibio y como recurso de máxima sostificación alguna radiografía simple y una lámpara para examinar el fondo del ojo.
El especialista, por definición, es un profesional que ha renunciado a bucear en todo el conocimiento médico, para profundizar en una rama del mismo. Por ello debiera ser consultado sólo en los casos de especialidad y no ser de libre acceso para potenciales pacientes de cualquier tipo de afección que le obliguen a improvisar caminos diagnosticoterapéuticos, para no “defraudar” a quien ejerce la 1ibre elección” de un profesional médico,
¿Quién que se haya ocupado del examen de prácticas médicas no conoce casos en que la prescripción de un antibiótico, un anti inflamatono, un analgésico y algún otro fármaco en uso común en el momento, corone el desconocimiento asistencial que además, suele acompañarse del pedido de múltiples exámenes complementarios inútiles útiles?
Es evidente el incremento casi diario del arsenal de medios de diagnóstico y de pretensiones terapéuticas encaminadas a la atención de las enfermedades. Paralelamente a ello crece el costo de las prestaciones y las posibilidades del uso irracional de los recursos.
Ese es el fundamento del desarrollo que han tenido “los sistemas de gerenciamiento de las prestaciones médicas”. Pero para que estos mecanismos sean exitosos para las personas atendidas, los médicos actuantes deben arbitrar con profundas convicciones éticas y elevada capacidad educativa la administración primaria de los recursos asistenciales, de modo que sirvan ciertamente a la gente y a sus reales necesidades de atención médica. No se trata, pues, de retacear recursos, sino de administrarlos profesionalmente y dentro del marco de programas de mejoras continuas de la calidad asistencial y de la satisfacción real en resultados de los atendidos.
Resumiendo podemos concluir que actualmente los costos de la actuación médica se incrementan incesantemente, y aún a velocidad que excede a toda otra variable económica, por dos motivos fundamentales:
1 . Se está en presencia de una explosión económica, en la que cada vez se practican más intervenciones quirúrgicas, se utilizan mas aparatos e instrumentos de obsolencia cada vez más rápida y se emplean más medicamentos nuevos, casi todos ellos sin haber confirmado adecuadamente su eficiencia, su efectividad y menos aún si aumentan la expectativa de vida o mejoran su calidad.

2 No se detiene la creciente fragmentación de la atención médica, que reside cada vez con mayor frecuencia en profesionales más subespecializados lo que encarece el costo de formación y de la atención porque el uso indiscriminado de recursos desata una cascada de otros estudios e intervenciones, frecuentemente innecesarias.
Lamentablemente el examen de la realidad indica que no hay ganancias en calidad y expectativas de vida que se correspondan con los aumentos de costos e inversiones.
Está demostrado que en atención médica no hay correlación directa entre gastos y calidad (5). Si bien en principio se pueden observar un incremento en pautas cualitativas a medida que se incrementan los recursos, se llega a un punto a partir del cual mayor inversión no significa mejor calidad, sino muchas veces lo contrario. Hallar el punto de inflexión es el objetivo último para no generar en la sociedad mal uso de sus recursos, con el agravante de condicionar nuevas dificultades y decepciones en sus integrantes(6) .

LA HISTORIA RECIENTE

La economía de la salud, o mejor expresado, la parte de los recursos que la comunidad argentina dedica a la atención de la enfermedad, al menos en las últimas tres décadas, es el resultado de acomodamientos de los distintos actores, consecuencias de pujas de intereses, actividades de agrupamientos corporativos y una llamativa diversidad para la gestión operativa de las instituciones. Escasos y dispersos esfuerzos de algunas asociaciones profesionales, entidades de bien público o personalidades bien intencionadas, poco resultado han logrado en pro de la racionalidad de la inversión.
La actividad estatal, con tan limitadas como escasas evidencias en su actuar, permiten reflexionar sobre incapacidad directriz o colaboracionismo interesado en el fenómeno observado. Así se ha demostrado hasta el hartazgo que lo que en Argentina se destina a atención médica es comparable a lo utilizado por países con estándares mucho mayores en recursos económicos y es muy superior a lo empleado por otros países que consiguen similares o mejores indicadores sanitarios.
También la biblio1rafia informa detalladamente de estas circunstancias. En el clásico trabajo de Katz y Muñoz (7) y en el de Arce (8), encargado por CEPAL, se efectúa la disección del sistema sanitario argentino informando sobre la estructura y comportamientos de los mercados prestadores y sus vínculos independientes. También se evidenciaba en ellos y en otros sucesivos su organización oligopólica, los intereses determinantes y la regla general de la oferta determinando la demanda.
En una época inicial de la renuncia del Estado a regular las relaciones en el sector, los prestadores impusieron las reglas y maniobraron con eficiencia para dominar el mercado, ahogando la expansión de los servicios propios de entidades intermedias sociales y llevando una interminable embestida sobre los efectores oficiales, obviando referencias a la calidad de los servicios y asentando sus valores en el confort o el equipamiento.
Ello tuvo su correlato en aspectos microeconómicos, cuando se subsidió la incorporación de equipos y se reconoció económicamente lo que empleaba “tecnología”, subordinando o aún sumergiendo el conocimiento y la relación particular que la atención de la persona enferma requiere como accionar humanitario.
Brindar mucho y caro fue la conducta imperante. Pero en el mismo esquema prestador residía el gen que llevaría a su ocaso, la incorporación desmedida e ilógica de equipos e instrumental genero una dependencia financiera creciente y para completar el círculo vicioso, el obsoleto complejo económico militar se debió transformar con los cambios mundiales de poder y se tornó económico médico.
Hoy la industria vinculada a la atención de la enfermedad compite airosamente con las grandes: petroquímica, armamento, energía, comunicaciones. Tantos intereses y tantos recursos determinan que la obsolescencia de los equipamientos sea cada vez más veloz y los recursos que se destinan a su renovación crezcan, con lo cual es preciso encarecer los servicios para atender esa aterradora espiral (9) .
Cabe insistir que lo producido por el nuevo equipamiento raramente significa un avance en la capacidad diagnostica y terapéutica. Sus valores suelen ser más velocidad, mayor belleza en las imágenes, superior ultraprecisión, cuando ni el tiempo ganado, ni la espectacularidad, ni el cuarto dígito a la derecha modifican en absoluto lo que puede ser útil para el paciente atendido.
Otro factor que jugó un rol importante en el crecimiento desarmónico del sector es el referido al confort.
En función de sesudos “estudios de mercado” y “estrategias de comercialización” se procuró una competencia con los recursos de confortabilidad de los mejores hoteles y para ello se dotó a los ámbitos de atención médica de elementos que atentan contra la recuperación de los enfermos en muchos casos. En razón de determinantes estéticos se abandonan preceptos esenciales de prevención de contaminaciones y para atender cuestionables costumbres se ofertan televisores para cubrir de tensión, angustia o majaderías al minusválido internado.
Retomando el hilo histórico, este olvido de los verdaderos fundamentos y de los objetivos de la atención médica llevó a la circunstancia actual en que los agentes financieros son los decisores sobre salud y asistencia de la enfermedad.
Y ello tiene lugar en casi todos los ámbitos. Hace veinticinco a treinta años nos extrañaba que en los Estados Unidos de América hubiera establecimientos hospitalarios dirigidos por economistas o abogados. Hoy las decisiones en las organizaciones sanitarias locales es muy frecuente que estén a cargo del gerente financiero o del director administrativo. Anecdóticamente la Superintendencia de Administradoras de Fondos de Jubilaciones y Pensiones que cuenta con una gerencia general y doce gerencias, tiene solo una para la atención de asuntos médicos, cuando las tres cuartas partes de sus responsabilidades residen en decidir sí existen razones médicas para adoptar una decisión determinada.
Pero no sólo se trata de quienes están a cargo de dirigir las organizaciones sanitarias, sino de los intereses que guían a estos nuevos y centrales factores en los sistemas de atención médica.
Como bien lo expresan Báscolo y Vassallo “al agente principal (financiador) le interesa fundamentalmente eficientizar el gasto de aseguración y no maximizar prestaciones sobre el paciente o sobrefacturar para incrementar sus ingresos, comportamiento típico en el agente prestador en el esquema anterior” (10). Por ello la parafernalia en equipamiento y la disponibilidad de instalaciones ya no tienen sustento financiero para perpetuarse.
Algunas instituciones ante esta realidad se reconvierten, replantean el área de su actividad y mediante la diversificación consiguen o pretenden al menos, obtener un nuevo equilibrio. Otras han recurrido a la refinanciación de sus deudas, con conocimiento de que lo geométrico del rnonto de sus obligaciones las conducen inexorablemente a la quiebra y a malvender sus activos.
Y volvemos a citar a Báscolo y Vassallo que con claridad resumen el resultado de estos fenómenos en el momento actual. Los directivos de hoy sólo aspiran al control del gasto para maximizar sus ganancias y si a ello se asocia que no hay poder regulador que
exija cumplir con las coberturas legalmente establecidas o eliminar prestadores no acreditados, en el escenario resultante no se tienen incentivos para mejorar el servicio de atención médica.
La aparición en el sector de salud de inversiones extranjeras sólo evidencia hasta hoy más de la misma tónica y los aportes que se observan corresponden al campo de] mercadeo, la informatización y las prácticas administrativas, pero sin acciones que permitan vislumbrar mejoras en los servicios. Las innovaciones tienen por objetivo en los aspectos médicos la reducción del gasto y para ello se implementan sistemas de control donde se fiscalizan las prestaciones asistenciales: número de consultas (y no su contenido o trascendencia), derivaciones (y no su valor para la solución del problema atendido), estudios de alta complejidad (y no su necesidad o fundamento), análisis de laboratorio (y no su relación con la situación del paciente), estudios mediante imágenes (y no su fundamento).

UN INSTRUMENTO CONTROVERSIAL: LOS CONTRATOS CAPITADOS

Los contratos capitados permiten programar el uso de los recursos disponibles ya que la entidad aseguradora conoce de antemano el costo de la atención de sus beneficiarios en el lapso acordado y se elimina el riesgo financiero de la sobreprestación y de la sobrefacturación de servicios, que pasa a cargo de la entidad que toma a su cargo el contrato.
Cuando el contrato capitado es asumido por entidades profesionales surgen muchas dificultades de estabilidad financiera por la demanda gremial de pagos por acto médico sin casi exigencias de control, conformándose así modelos de gestión que casi sin excepciones conducen al desequilibrio financiero o a crisis en las relaciones interprofesionales al disponerse límites o quitas en la calidad o el valor de los servicios prestadores.
Estas circunstancias determinan que deban pergeñarse distintos mecanismos que impidan la desfinanciación en el convenio y simultáneamente sean aceptables por su razonabilidad por parte de los profesionales actuantes. Ello es particularmente complicado porque los avances ofertados por la tecnología para procedimientos diagnósticos e intervenciones médicas muy rara vez se acompañan de evidencias, científicamente fundamentadas, sobre eficiencia, eficacia o efectividad.
Debe convenirse que al no existir aumentos en la cantidad y diferencias en la calidad de las patologías que existen en la población y ser el crecimiento demográfico muy inferior al exponencial aumento de los profesionales prestadores, la productividad del sistema disminuye y es incoherente pretender incrementar los montos económicos destinados al sector. Mantener las rentas históricas, amortizar equipamiento con espeluznante velocidad de obsolescencia, incorporar recursos terapéuticos o asistenciales que no reporten real incremento en la salud comunitaria general, parecen argumentos socialmente insostenibles.
Del mismo modo que en algún momento debió asumirse que el endeudamiento de las naciones era insoluble sin quitas o acuerdos que suavizaran las condiciones de pago, es evidente que deberá aceptarse que no hay posibilidades que el recurso profesional existente, la capacidad instalada y el equipamiento del sector salud en nuestro país mantenga vigencia y actividad y por lo tanto deberá ajustarse a las reales posibilidades y necesidades comunitarias.
Los contratos de capitación transfieren el riesgo financiero del contratante al efector contratado. Este mecanismo de transferencia hasta hace algunos años era una curiosidad técnica que se incorporaba a los textos para completar el panorama informativo. Cabe inquirir por qué razón se tomó en la actualidad como el vínculo de relación más frecuente en servicios de atención médica.
Mientras existió multiplicidad de recursos disponibles, y la capacidad de decisión como valor reconocible, el factor de poder actuó para posibilitar muchos mecanismos contractuales en los que la previsión y racionalidad del gasto no eran factores claves (11).
Cuando la situación socioeconómica varió, la previsibilidad en las erogaciones se transformó en el elemento fundamental de la vialidad operativa de muchos contratantes de prestaciones sanitarias.
Se evidenció asimismo entonces, que se podía estimar casi con precisión la demanda generada realmente por la atención de la enfermedad o la prevención y promoción de la salud, porque la epidemiología aportaba cuantificaciones científicas, pero que era imposible prever las demandas económicas motivadas en conductas y actitudes de los actores sociales.
El punto crucial determinante de esta circunstancia reside en que, en prácticamente la totalidad del ámbito asistencial argentino, quien prescribe y ejecuta el servicio y quien lo requiere y lo recibe, no son quienes lo pagan.
El trabajo médico, igual que en cualquier valoración de un trabajo, se cuantifica mediante un honorario profesional o por un reconocimiento institucional (sueldo). El honorario pactado libremente puede o no satisfacer las necesidades económicas del prestador. El sueldo supone el riesgo de tener que realizar mucha o poca tarea por un monto determinado, fijo, que no varía tampoco en función cualitativa de las prestaciones efectuadas.
Si a ello le añadimos que está demostrado hasta el hartazgo que la calidad de actuación médica no se correlaciona con el ingreso profesional ni con la capacidad financiera de las organizaciones, se tendrán los elementos que conforman el panorama actual y la razón de la vigencia y expansión de los contratos de capitación.

UNA FUENTE CONFLICTIVA: LA REMUNERACION DE LAS PRESTACIONES
Un factor esencial a considerar en los sistemas de atención médica es el método de remuneración profesional.
Siendo los profesionales los actores principales de las acciones de salud su
comportamiento es clave en el funcionamiento de la organización. Los estudios sociológicos coinciden en que la necesidad de reconocimiento social y la capacidad de atender los necesidades personales y familiares son resortes básicos que condicionan el comportamiento profesional.
Los modos de retribución del trabajo profesional son calificados alternativamente como excelentes o pésimos, como inadecuados u oportunos, dependiendo de las circunstancias o de las épocas.
En breve resumen pueden agruparse del siguiente modo:

? Pago directo: el paciente abona al profesional un honorario fijado libremente por el mismo. En ocasiones este monto es reembolsado por algún organismo que asume el riesgo.
? Pago por arancel: el monto remunerativo está a cargo de una entidad aseguradora, a veces con participación parcial del paciente (coseguro).
? Pago por caso clínico o módulo: el pago es preestablecido y es independiente del número y tipo de prestaciones que se efectúen.
? Pago por remuneración fija mensual: se acuerda un monto para atender a destajo o a un predeterminado número de pacientes en el período.
? Pago periódico y regular por persona registrada: No toma en cuenta los servicios brindados y es un sistema en que el profesional o un grupo de ellos atiende a una determinada población, denominándose comúnmente capitación.

Todos los sistemas tienen ventajas y riesgos, pero a poco que se profundice el análisis emerge el escaso fundamento objetivo que tienen las generalizaciones. Puede aceptarse que el predominio de beneficios o de inconvenientes propios de cada modalidad depende del lugar, la sociedad y la época en que se desarrollan.
Para los casos de pago directo o por arancel influye marcadamente la amplitud de la especificación de servicios en uso: nomencladores detallados con gran diversificación y valorización de las prestaciones (casos vigentes en Alemania, Francia y Argentina), estimularon la especialización y la implementación de procedimientos complejos, mientras que cuando se engloban servicios muy diversos en pocos rubros diferenciados (como en Dinamarca, Nueva Zelanda o Noruega), la resultante será opuesta.
El pago por acto médico como generador de tratamientos superfluos está claramente condicionado por la disponibilidad del recurso médico y se incrementa con el subempleo o la plétora profesional.
Las filosofías imperantes en una sociedad también inciden en el comportamiento observado; si rige la libre competencia, los individuos se desalentarán en esquemas de pago por sueldos, por omitirse estímulos a pautas conductuales vigentes. Otras concepciones que valoricen el servicio con finalidades sociales generarán actitudes profesionales en que la franca estimulación económica cederá importancia.
Simon Feld (12) sintetiza los valores y riesgos de los distintos modos de remuneración profesional del modo expuesto seguidamente:

? Honorario libre: garantiza la libertad de trabajo
estimula la preocupación por el paciente
brinda reconocimiento económico en proporción al trabajo efectuado
estimula servicios superfluos y caros
dificulta la derivación oportuna del paciente
centra la atención en prácticas reparativas, desalentando la medicina preventiva.

? Arancel: garantiza la libertad de trabajo
estimula la preocupación por el paciente
estimula servicios superfluos y caros
centra la atención en la enfermedad y no da ámbito a la prevención
tiene administración complicada.

? Por caso o módulo: garantiza la libertad laboral
estimula la preocupación por el paciente
da ganancia en función de lo trabajado
centra la atención en la enfermedad
desalienta los servicios complejos porque no son retribuidos
tiende a omitir prestaciones necesarias.

? Sueldo: elimina preocupación económica en el profesional
tiende a restringir las prácticas superfluas
administración simple
facilita la colaboración profesional
desalienta la competencia profesional
resta libertad de trabajo
favorece la indiferencia entre médico y paciente
iguala remunerativamente rendimientos diferentes¬.

? Capitación: puede garantizar la libertad de trabajo
estimula prácticas preventivas
administración simple
favorece la distribución espacial de los profesionales
estimula las derivaciones excesivas de pacientes
induce restricción de prestaciones al paciente.

Se observa que la tendencia al trabajo médico en equipo, realizado en establecimientos con complejidad y empleando tecnología médica moderna, coincide con el progresivo abandono del sistema de remuneración por acto médico o prestación, a pesar de la gran adhesión de los grupos profesionales a ese sistema.
En los casos en que se implementan contratos capitados, el mecanismo remunerativo se complica. A guisa de ejemplo, en las variedades de “group practice” el monto percibido se prorratea entre sus integrantes según reglas convenidas por ellos mismos (tiempo destinado a los servicios, prestigio profesional, capacidades personales, antigüedad en el equipo, disponibilidad de recursos de equipamiento, entre otros).
En el denominado “sistema alemán” el seguro efectúa los pagos a una organización intermedia formada por los propios profesionales de acuerdo al volumen de la población asegurada y a la nómina de servicios convenidos; el grupo prestador distribuye esos
montos en proporción al número de actos profesionales efectuados por cada uno y éste es un arancel móvil proporcional al mayor o menor número de prestaciones efectuadas en el período. El grupo deberá asumir el interés de evitar efectuar prácticas superfluas, ya que el incremento artificioso de las prestaciones brindadas por cualquier profesional, implica una merma injustificada del arancel que perjudica a todos (pago por índice).
La experiencia recogida en los últimos años en diversas organizaciones prestadoras ha permitido observar las ventajas e inconvenientes de los tres mecanismos habituales de remuneración de prestaciones médicas y que suelen considerarse al elegir sistemas prestacionales en el país. Se aprecia que hay elementos que reafirman las premisas teóricas y ejemplos de asertos que no se verificaron en nuestra concreta realidad. Pueden enunciarse sucintamente del siguiente modo;

? pagos por arancel o por prestación:
condujo a la máxima utilización de los recursos disponibles por estimulación de la demanda.
aumentó la incorporación de nuevos oferentes profesionales. propendió a la atención de la enfermedad.
no generó prácticas preventivas.
indujo la concentración física de los recursos.
fomentó prestaciones superfluas y repetición de las
mismas.
determinó el artificial incremento de determinadas prácticas en detrimento de las peor remuneradas.
brindó economía de tiempos por uso directo de personal y equipos. Incrementó la atención no justificada de especialistas.
generó mayor costo por beneficiario.
tornó muy dificultoso el control de la calidad asistencial. no posibilitó el control del gasto.

? pagos por remuneración periódica fija o sueldo:
coartó la libertad profesional.
limitó la libertad de elección de los beneficiarios.
generó actitudes impersonales en la relación con los pacientes.
determinó derivaciones excesivas de servicios a personal y equipos auxiliares o de atención profesional especializada.
determinó actitudes profesionales negligentes cuando se consideró que la remuneración era inadecuada.
aseguró prestaciones acordes a la complejidad realmente requerida.
posibilitó la atención por equipos profesionales y la conformación de servicios que potenciaron la calidad de atención.
aumentó la producción de trabajos científicos y de investigaciones.

? pagos por contrato de capitación:
existió dificultad para la actualización de los valores por servicios ante los cambios permanentes en las prácticas médicas y en la estructura económica de los contratos.
generó excesiva cantidad de derivaciones.
condujo a la atención profesional negligente.
posibilitó parcialmente el control de la demanda innecesaria.
brindó posibilidad de conductas preventivas.
no estimuló el progreso científico profesional.

Pareciera necesario afrontar desafíos creativos para hallar nuevos caminos que disminuyan dificultades y posibiliten obtener el máximo beneficio asistencial para el esfuerzo económico social efectivamente realizado.

ROL DE LA AUDITORÍA MÉDICA

La auditoría de cualquier proceso es un sistema de control. Compara la norma específica con la realidad observada y emite un dictamen que fija la coincidencia o divergencia existente entre la pauta de conducta acordada y la puesta en práctica.
El examen de los desvíos posibilita efectuar cambios de la pauta normativa si se advierte que es errónea o inútil y de la actitud si lo justifica la consistencia científica de lo estipulado. Para ello debe existir propósito de aprendizaje y enmienda por parte de todos los actores para evitar enfrentamientos no constructivos.
Cuando se suscriben convenios de riesgo, se asume que deben existir mecanismos de control por la multiplicidad de eventos y por la cantidad de demandantes y prestadores vinculados, ya que actuar en contrario tendría características de irresponsable juego en materia tan sensible como la atención sanitaria.
El control de las prestaciones asistenciales corresponde a actos médicos y por ello aún el más común y corriente debe ser evaluado con criterio médico.
El auditor debe tener formación, educación, información y ética para poder cumplir adecuadamente su misión. Es un especialista y así como parece ridículo y dispendioso desperdiciar el entrenamiento de un cirujano vascular o un clínico oncológico, un infectólogo o un anatomopatólogo (son sólo ejemplos al pasar) para emplearlo en la contabilización de prestaciones o en la adquisición de insumos, también es inicuo adjudicar tareas de auditoría médica a quien no sea especialista en ello(13)

Cuando en los hechos esta premisa no se cumple, es evidente que ha habido defectos en la selección, interés en desprestigiar la especialidad o simplemente determinación de evitar controles, porque se duda de lo que se realiza o porque se está dispuesto a adoptar conductas equivocas.
Algunas veces se cuestiona que, como las tareas de auditoría suelen ser remuneradas mediante sueldos, cuando es preciso aplicar tasas de uso y pagar servicios utilizándose índices reductores por excesos de consumos en las poblaciones capitadas, ello no incide en los ingresos de los auditores y castiga a los prestadores. En estos casos no se advierte que estas circunstancias de sobreprestación sobre lo pautado casi siempre generan sobrecarga en la tarea auditorial en el control y en la labor educativa y por ende no sólo no correspondería recortar el ingreso de los auditores sino que sería de estricta justicia
incrementarlo, pero precisamente el sistema de remuneración por sueldo lo impide. Si bien no existen mecanismos perfectos de reconocimiento de servicios, cuando se decide elegir uno determinado, es lógico aceptar sus beneficios y sus perjuicios.
Es conveniente definir el concepto de auditoria médica. El introductor del término, Virgy1] Slee, la definió como “el examen de la actividad médica, realizada por médicos, sobre la base de las historias clínicas, con objetivos educacionales”.
La complejización de la misma actividad médica determinó la aparición de sistemas evaluativos de la tarea de las instituciones donde se ejercía la medicina y al control de los convenios de prestaciones de esos servicios por instituciones financiadoras, determinando la aparición de prácticas de fiscalización médica (14).

En síntesis, la auditoría médica procura educar y está reservada a médicos, la evaluación de servicios mide rendimientos organizacionales y no requiere exclusividad médica para ejercerla, y la fiscalización examina el curnplimiento de compromisos formales por lo que adopta caracteres jurídicos y contables.
Tienen en común estos tres aspectos referirse a labores de atención médica y por razones socioculturales es frecuente agruparlas en un todo que distorsionando la concepción original se suele bautizar como auditoria médica, quizás porque “evaluación de servicios tiene un tinte mecanicista y “fiscalización” puede parecer antipática como expresión de una tarea humanista.
Todas estas labores denostadas por quienes desconocen sus esencias o presumen perjuicios personales por su causa emplean métodos científicos que permiten establecer si los procesos analizados recorren carriles que permitan arribar a los mejores resultados posibles.
Corrientemente se asocian estas labores con las necesidades existentes en todos los ámbitos geográficos y sociales de racionalizar el uso de los recursos que las comunidades dedican a la preservación de la salud y a la mejora en las condiciones de vida de sus miembros.
En el caso particular de la Argentina, se calcula que se gastan unos $55 mensuales por habitante para atención sanitaria; otros analistas estimaron que a valores actualizados $32 cubrirían para igual tiempo el costo de los servicios previstos en el programa médico obligatorio estipulado por la autoridad sanitaria nacional. Emerge de estos datos que los recursos actuales, correctamente asignados, permitirían rendimientos e inversiones útiles mucho más satisfactorias que las actuales.
Si se buscan responsables de estos desatinos la lista será siempre larga y la prelación dependerá de quien la conforme: el estado, los prestadores, los sindicatos, los pacientes, los laboratorios de especialidades medicinales, las empresas de servicios médicos, las obras sociales, el periodismo, los legisladores. En realidad cada uno de ellos es responsable en parte y por eso cuando cada habitante del país requiere atención médica, gastamos casi el doble de lo que teóricamente deberíamos.
Así la mentada auditoría médica podría ser el hilo conductor necesario para tener una relación costo/beneficio óptima o mucho mejor que el actual. Para ello es esencial que la auditoría médica no esté vinculada a ninguno de los protagonistas antedichos y que responda exclusivamente a pautas científicas y esté orientada por organizaciones que únicamente persigan el bien social.
En este escenario, concretar acciones de auditoría médica sería ejercitar las previsiones que los entes científicos han desarrollado mediante protocolos de atención que se ajustarán a la realidad clínica del caso. Este ejercicio debe enfrentar distorsiones
sociales de no poco monto: repetir estudios, rehacerlos con equipos “de última generación”, aceptar pedidos de pacientes porque algún conocido le dijo que era imprescindible, o lo leyó en revistas “fashion” o se lo escuchó a algún médico que se desempeña como estrella televisiva o como agente de ventas. El gasto así generado, casi siempre innecesario y muy oneroso, genera reacciones por parte de los financiadores de la atención médica (recordar que en nuestro país casi nunca el que demanda o prescribe paga), que cualquiera sea su vinculación (estatal, gremial, privado), trata de interponer vallas entre médico y paciente para disminuir el dispendio.
Lamentablemente, muchas veces no se recurre a recursos científicos y cuando a ellos se los disfraza como métodos de auditoría médica, se consigue que los involucrados concuerden en su malestar con la función, a la que no se la considera como a lo que ha sido transformada: una distorsión en que un tope, un número, arbitrario siempre, reemplaza la pauta científica
Se suele conseguir así “hacer cerrar los números”, mostrar balances en los que se ha gastado menos que, por cierto, no es la función de los responsables de administrar sistemas de atención de salud.
No puede dejarse de puntualizar que desde las jerarquías gubernamentales durante muchos años se propició la formación de médicos, cuyo exceso respecto a las reales necesidades de servicios, les llevó como mecanismo adaptativo y a veces de supervivencia profesional, a ajustarse a las posibilidades que el sistema brindaba, generando y obligándose a pagar usufructuando al mismo sistema aparatos e instrumentos en lugar de semiología cuidadosa e inteligente.
Fue y es la inversión de los valores. Gastamos más en salud para brindar lo mismo o menos, porque los desarrollos tecnológicos industriales y económicos no pueden detenerse en el mundo actual, aunque configuren despropósitos.
Existen sistemas que presumen de modernos para controlar la actividad médica y que pomposamente se denominan ” auditoria médica y administrativa en línea y en tiempo real”.
Se especifica que cuando un afiliado (¿sería mejor un “beneficiario” o eso supondría otro tipo de compromiso?), se identifica en el consultorio de] prestador con su tarjeta magnética, el sistema informático automáticamente define su situación, sus topes de consumo y sus carencias contractuales. En el sistema existe un “servidor” que tiene protocolos de trabajo médico o sea estándares de atención con base científica elaboradas por profesionales médicos, que examinan la compatibilidad de sus contenidos con la indicación efectuada por el prestador, para autorizarla o negarla.
Esta forma de dispensar servicios médicos es el mecanismo más aberrante de ejercer controles sobre la atención médica de las personas.
Siempre se ha sostenido, con razón, que existen enfermos y no enfermedades y quien ha transitado claustros universitarios sabe que los textos que definen y detallan las enfermedades son recopilaciones del conocimiento clínico, terapéutico y epidemiológico y que cuando algún caso concuerda totalmente con lo descripto, por raro, merece ser publicado.
Por ello es esencial que la supervisión de los servicios asistenciales sea realizada por médicos con consistente y actualizada formación profesional, para que puedan, munidos de mínimos elementos informativos, adoptar decisiones sobre la utilidad o procedencia de un determinado accionar médico en cada caso real.

A MODO DE CONCLUSIÓN
Aspiramos a que estos apuntes puedan ser de utilidad para muchos de los que se esfuerzan en demanda de mejoras sustanciales de la atención médica en Argentina, motivando decisiones que lleven a afrontar con racionalidad, sinceridad, honestidad y mucha, mucha buena voluntad la imprescindible tarea que la época exige.
Quizás el único aserto válido indiscutible sea que no se debe mantener la actual realidad por injusta, tendenciosa e inequitativa.

BIBLIOGRAFÍA

1 Tafani, R.: Reforma al sector salud en Argentina; Santiago de Chile, CEPAL, 1997.
2 Arce, H.: El territorio de las decisiones sanitarias , Buenos Aires, Editorial Macchi, 1993.
3- White, Kerr (editor): Investigaciones sobre servicios de salud: una antología; Publicación Científica N’554, Washington; Organización Panamericana de la Salud, 1992.
4 González García, G.: Remedios políticos para los medicamentos; Buenos Aires, Isalud, 1994.
5 Martí, M. L.(editor): Asistencia de la Salud; Buenos Aires; Fundación Alberto J .Roemmers, 1995.
6 Vuori, H.V.: El control de calidad en los servicios sanitarios; Barcelona, Masson AP, 1998.
Katz, J.. y Muñoz, A.: Organización en el Sector Salud: puja distributiva y equidad; Buenos Aires, CEPAL, 1988.
8 Arce, H.: Tendencia, escenarios y fenómenos emergentes en la configuración del sector salud en la Argentina; Santiago de Chile, CEPAL, 1997.
9 González García, G. y Tobar, F.: Más salud por el mismo dinero; Buenos Aires, Nuevohacer Isalud, 1994.
10 Báscolo, E. y Vassallo, C.: Una mirada económica institucional del proceso de cambio del sector salud en Argentina; mimeografiado, 24 páginas, Buenos Aires, 1999.
11 Mera, J. (editor): Los servicios de Salud en Argentina, Tomo 11; Buenos Aires; Humanitas, 1996.
12 Feld, Simón en Sonis, A. y colaboradores: Medicina Sanitaria, Tomo 11; Buenos Aires, El Ateneo, 1982.
13 Aranguren, E. C. y Rezzónico, R.R.: Auditoría Médica; Buenos Aires, Fundación Favaloro, 1997.
14 Feld, S., Rizzi, C.H. y Goberna, A.S.: El control de la atención médica; Buenos Aires, López Libreros Editores, 1978.