La Auditoría operativa como instrumento de evaluación de la calidad

AUDITORÍA Y GESTIÓN DE LOS FONDOS PÚBLICOS
Auditoría Pública nº 36 (2005) p.p. 61-70 61
J.M. Tejero González
J. Fernández Martín
C. Rodríguez Díaz
R. Gutiérrez Fernández
Área de Atención al Usuario y
Calidad Asistencial del SESCAM

Auditorías de la calidad en instituciones sanitarias. La Auditoría operativa como instrumento de evaluación de la calidad en centros sanitarios del SESCAM

Después de introducir el concepto de calidad aplicado al ámbito los servicios
públicos y más concretamente al de la sanidad (calidad asistencial), se propone
la auditoría operativa de salud o “audit médico” (como herramienta para
evaluar la calidad asistencial), y sus fases: planificación, equipo auditor, agenda,
indicadores, técnicas cualitativas y cuantitativas –muestreo–, validación por
el auditor e informe, todo ello como parte del seguimiento del Plan de Calidad
del SESCAM, adaptado del modelo EFQM. Como ejemplo, se incluye el
Informe de auditoría de un área de Atención Primaria realizado en mayo de
2004.

INTRODUCCIÓN
La Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, recoge
diversas medidas de evaluación y mejora de la calidad asistencial. Su ámbito
de aplicación incluye las prestaciones sanitarias, la farmacia, los profesionales,
la investigación, los sistemas de información, la calidad del Sistema
Sanitario, los planes integrales, la salud pública y la participación de ciudadanos
y profesionales. En nuestro país conviven tres grandes modelos de gestión
de la calidad: las normas ISO, que proceden de la estandarización y certificación
de servicios, originalmente industriales; el sistema de acreditación de la Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)1, que es el único
sistema con un origen específicamente sanitario y el modelo de la European
Foundation for Quality Management (EFQM)2, procedente de la aplicación de los
principios de la calidad total a las empresas europeas, que introduce en este contexto
algunos aspectos que no habían sido contemplados por los modelos americano
y japonés.
1 http://www.jcaho.org
2 Moracho, O., Colina, A., Amondarain, MA., Aguirre, L., Ruiz Alvarez, E., Salgado, MV. (2001): “Experiencia práctica del
proceso de evaluación externa con el Modelo de Excelencia de la EFQM en el Hospital de Zumárraga”. Revista Calidad
Asistencial; 16: 322-329.
El Decreto 1/2002 sobre la estructura orgánica
y funciones del SESCAM establece que “es competencia
de la Gerencia del SESCAM el establecimiento
de políticas encaminadas al fomento de la
calidad en la atención sanitaria de los ciudadanos
de Castilla la Mancha”. Por su parte, el Plan de
Salud de Castilla la Mancha 2001-2010 obliga a
alcanzar “un modelo integrado de resolución de
los problemas de salud, dirigido a conseguir la
equidad en el acceso a las prestaciones sanitarias
con niveles de excelencia”. El Objetivo 7.6.6 de
este Plan señala que “se deben conocer los niveles
de calidad alcanzados en los centros y servicios
sanitarios que configuran el Servicio de Salud de
Castilla-La Mancha, así como el nivel de satisfacción
de los usuarios”. Por lo tanto, el Plan de
Calidad no debe descuidar el aspecto tradicional
de medida, es decir, la evaluación anual de una
serie de objetivos considerados clave.
La mejora de la calidad ha sido contemplada
como una actividad más del Sistema Sanitario, articulada
en objetivos que se evaluaban de forma independiente
al resto de objetivos de la institución. Sin
embargo, la actual tendencia en la gestión de la
calidad aconseja adoptar un Modelo de Gestión de
la Calidad Total, que supere el actual sistema de
mejora de la calidad, de forma que todas las actividades
de la organización estén orientadas a obtener
mejores resultados y a alcanzar un nivel de excelencia
en la prestación de los servicios.
En el año 2002 se diseñó un Plan de Calidad integrado
para el SESCAM, que contemplaba objetivos
de mejora en Atención Primaria, Atención
Especializada y Urgencias, Emergencias y
Transporte Sanitario. Este Plan de Calidad comienza
el ajuste hacia un modelo moderno de gestión de
la calidad (EFQM), contribuyendo al desarrollo de
los objetivos fijados por el Plan de Salud de Castilla
la Mancha 2001-2010. Su principal novedad era
ofrecer una visión integrada de los esfuerzos de
mejora de la calidad a todos los niveles. En los años
sucesivos (2003 y 2004) se ha avanzado en el ajuste
de los objetivos e indicadores al modelo EFQM. Los
objetivos vienen dados por los compromisos del
SESCAM con la Consejería de Sanidad; por los
avances legislativos; y por aportaciones y sugerencias
planteadas en los grupos de trabajo y por los coordinadores
y responsables de calidad de los centros. El
Plan de Calidad sigue teniendo en cuenta los elementos
esenciales de la gestión de la calidad total:
liderazgo, mejora continua, adhesión de los profesionales,
circulación de la información, mejora de procesos,
costes económicos y satisfacción del paciente.
En la medida en que se van incorporando progresivamente
todos los trabajadores de la organización,
se amplía el ámbito de algunos de los objetivos para
incluir a los servicios y áreas no asistenciales.
LA AUDITORÍA COMO HERRAMIENTA DE MEJORA DE LA
CALIDAD DE LA ATENCIÓN SANITARIA
La Ley General Presupuestaria3 define la auditoría
operativa como “el examen sistemático y objetivo
de las operaciones y procedimientos de una
organización, programa, actividad o función pública,
con el objeto de proporcionar una valoración
independiente de su racionalidad económico-financiera
y su adecuación a los principios de la buena
gestión, a fin de detectar sus posibles deficiencias y
proponer las recomendaciones oportunas en orden
a la corrección de aquélla” (Art. 164 de la L.G.P).
Las auditorías clínicas, que pueden considerarse la
aplicación al ámbito sanitario de la auditoría “operativa”,
tienen como objetivo identificar las oportunidades
de mejora de la práctica asistencial, si
bien muchas veces se solapan con las auditorías
financieras y de gestión. En ocasiones as auditorías
se han visto como una amenaza por parte de algunos
profesionales; sin embargo, son una herramienta
útil para la mejora de la calidad . La auditoría
médica (el “audit” médico, utilizando el término
en inglés) consiste en una evaluación retrospectiva
AUDITORÍA Y GESTIÓN DE LOS FONDOS PÚBLICOS
62 Julio nº 36-2005
3 Lembcke, PA. (1992): “Métodos científicos de auditoría médica. Su aplicación en la cirugía mayor de la pelvis en la mujer”, White
KL et al., eds. Investigaciones sobre servicios de salud: una antología. Washington: Organización Panamericana de Salud, 92-116.
de la calidad de la atención basada en la revisión y
análisis de la documentación clínica4. Esta metodología
tiene una gran tradición en la cultura anglosajona.
En Estados Unidos la auditoría médica
externa, realizada por las Peer Review Organizations5,
es obligatoria para todos los centros que quieren
ser concertados por Medicare, el programa federal
que financia la atención sanitaria para mayores de
65 años.
En España, el principal exponente del audit
médico lo constituyen las comisiones hospitalarias
(de mortalidad, bioética, documentación y otras) y
las sesiones clínicas de revisión de casos. Hasta
ahora el audit médico ha tenido un relativo desarrollo
en el Sistema Nacional de Salud (SNS)6. Por otra
parte, la utilización de las bases de datos administrativas,
como el Conjunto Mínimo Básico de
Datosv7, ha podido ser considerado como suficiente
para valorar la calidad asistencial, lo que habría
redundado en disminuir los esfuerzos dedicados a
las evaluaciones externas mediante auditorías. Sin
embargo, el audit médico es necesario para que los
clínicos reciban información sobre su propia práctica
y la puedan comparar con otros centros, o con los
estándares derivados de la investigación clínica. Si
los centros, públicos o privados, pueden obtener
beneficios disminuyendo los cuidados a los pacientes,
la auditoría externa se constituye en una garantía
para los ciudadanos que, en todo caso, y como
señaló Lembcke, dependerá de la validez científica
de la metodología con que se realice8.
LA METODOLOGÍA DE LAS AUDITORÍAS DE CALIDAD DE
LAS INSTITUCIONES SANITARIAS DEL SESCAM
La evaluación del Plan de Calidad del SESCAM
se lleva a cabo mediante una metodología común en
todos los Hospitales y Áreas de Salud. La realización
de comparaciones y el establecimiento de
incentivos en función de los datos obtenidos exige
el desarrollo de mecanismos que garanticen su fiabilidad.
Por ello, se están realizando auditorías para
la verificación de los resultados en varios hospitales
y Áreas de Salud.
Fases de la evaluación
Las auditorías son actividades documentadas e
independientes, que se realizan mediante listas de
verificación y procedimientos escritos. Se desarrollan
en tres fases:
Definición de los objetivos de la auditoría, del
plan y del equipo auditor.
Ejecución. Trabajo de campo, comprobación de la
documentación, etc.
Informe, acerca de la conformidad del sistema de
calidad frente a la norma.
Una auditoría busca encontrar los aciertos y los
fallos en las fases del proceso estudiado, no las personas
responsables. No se pretende premiar o castigar
a los profesionales, sino mejorar la fiabilidad de
todo el proceso de mejora y de evaluación. La metodología
se basa en entrevistas con el Equipo
Directivo, Coordinador de Calidad, Responsable de
Calidad de Enfermería. Responsables de Objetivos y
Responsables de Proyectos de Mejora, y revisión de
documentación: registros, guías de práctica clínica,
actas de reuniones, Informe Anual de Calidad, etc.
Objetivos
Comprobar la exactitud de la evaluación del último
Plan de Calidad realizada por la Gerencia del
Área de Salud, centrándose en los Objetivos
Obligatorios de Atención Primaria o Atención
Especializada. Conocer el desarrollo del Plan de
Calidad del año. Conocer algunos de los proyectos
de mejora finalizados y otros en marcha.
Auditoría Pública nº 36 (2005) p.p. 61-70 63
4 Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria.
5 Dans, PE, Weiner, JP. and Otter, SE. (1985) : “Peer review organizations. Promises and potential pitfalls”, NEJM, Vol.
313:1131-1137 October 31.
6 Meneu, R. (1999): “Garantizar calidad asistencial y adecuación tecnológica”, Informe SESPAS, Sevilla.
7 Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (2002): Conjunto mínimo básico de datos en los hospitales del INSALUD 2001, Madrid.
8 Peiró, S.: Métodos científicos de auditoría médica. La contribución seminal de Lembcke a los diferentes usos del audit, Fundación de
Investigación en Servicios de Salud. Revisiones sistemáticas. Cochranne Library + http://www.update-software.
Auditorías de la calidad en instituciones sanitarias.
La Auditoría operativa como instrumento de evaluación
de la calidad en centros sanitarios del SESCAM
Construcción de indicadores
La metodología de las auditorías es complementaria
de la autoevaluación, que es una de las herramientas
más importantes en la mejora de la calidad asistencial.
Los datos por sí solos no son indicativos de
nada. Para que sean útiles, es necesario elaborarlos,
permitiendo así su interpretación y comparación. Los
indicadores son la medida de la aplicación de los criterios
en la práctica asistencial. Hay que definir primero
qué indicadores se van a monitorizar y después
cómo van a medirse, es decir, cuál va a ser el plan y
la metodología e interpretación de las mediciones.
A través del análisis sistemático de registros de
actividad y resultados, puede mejorarse sustancialmente
la información para la gestión clínica y económica.
El objetivo es triple:
1. Conocer qué se hace.
2. Conocer cómo se hace.
3. Conocer qué resultado se obtiene. Medir el
efecto tanto en términos de salud como en costes y
efectos adversos.
Monitorización
Entendemos por monitorización la medición sistemática
y planificada de indicadores de calidad; una
actividad que tiene como objetivo identificar la existencia
de situaciones problemáticas que hay que evaluar
o sobre las que hay que intervenir. Los dos componentes
básicos de la monitorización son: la identificación,
selección o construcción de los indicadores a
medir y la definición de un plan de monitorización,
incluyendo como mínimo la periodicidad de las
mediciones y el método con que se van a realizar. Los
indicadores a monitorizar suelen ser una selección de
aquellos aspectos o servicios relevantes de la institución
cuya calidad nos interesa controlar. Para la Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,
un indicador clínico es una medida cuantitativa que
puede usarse como guía para controlar y valorar la
calidad de importantes actividades de la asistencia al
paciente y de los servicios de apoyo9. Un indicador
expresa la información como un suceso, o una ratio
de sucesos dentro de un universo definido.
Para cada objetivo se han establecido uno o varios
indicadores. Según el nivel de medida de la variable
que representa la característica que se pretende
evaluar, se clasifican en las siguientes categorías:
Indicador dicotómico: La condición que se pretende
medir se cumple o no se cumple. P. ej.:
¿Existe un coordinador de calidad?.
Indicador ordinal: En estos casos, el centro aplicará
una escala cualitativa, señalando en que nivel se
encuentra. Dicha escala se basa en la utilizada por la
Joint Comission on Accreditation of Healthcare
Organizations en la evaluación de sus estándares10. Se
tomarán como referencia los criterios de buenas prácticas.
El nivel que se adjudique al centro en la evaluación
final deberá estar basado en argumentos sólidos
y mostrarse debidamente documentado. Ambos
serán requeridos si el hospital o el Área es objeto de
una auditoría para verificación de los resultados.
La Tabla 1 recoge la escala que se debe aplicar,
con la descripción del nivel de cumplimiento y la
categoría que se asigna a ese nivel. Cada centro debe
cumplimentarla según su interpretación en función
del número de criterios de buenas prácticas que se
cumplan para cada objetivo.
AUDITORÍA Y GESTIÓN DE LOS FONDOS PÚBLICOS
64 Julio nº 36-2005
9 “Managing Performance Measurement Data in Health Care” http://www.jcrinc.com/publications.
10 Joint Comission on Acceditation of Healthcare Organizations (1995): Manual de acreditación para hospitales 1996,
Fundación Avedis Donabedian. SG Editores SA. Barcelona.
Indicador cuantitativo. El indicador representa
una proporción de eventos o casos que cumplen el
requisito establecido para el objetivo, en relación
con el número de eventos posibles (por ejemplo, del
total de pacientes con sondaje vesical, cuántos se
han sondado de acuerdo a protocolo). Estos indicadores
se obtienen, bien a partir de una población de
sucesos o eventos, bien de una muestra representativa,
aplicando una fórmula determinada para calcular
la proporción.
Indicador porcentual. Se trata de un caso particular
de indicador cuantitativo, que representa el
porcentaje de eventos favorables que cumplen el
objetivo, como porcentaje del total de eventos posibles.
La tabla 2 resume y describe los indicadores
utilizados en la evaluación.
Auditorías de la calidad en instituciones sanitarias.
La Auditoría operativa como instrumento de evaluación
de la calidad en centros sanitarios del SESCAM
Auditoría Pública nº 36 (2005) p.p. 61-70 65
Nivel de cumplimiento Símbolo
Cumplimiento sustancial. El Área/hospital/centro cumple debidamente con los principales
criterios de buena práctica relacionados con el objetivo. 1
Cumplimiento significativo. El Área/hospital/centro cumple la mayoría de los criterios de
buena práctica. 2
Cumplimiento parcial. El Área/hospital/centro cumple con algunos de los criterios de buena
práctica. 3
Cumplimiento mínimo. El Área/hospital/centro cumple pocos de los criterios de buena práctica. 4
No cumplimiento. El Área/hospital/centro no cumple con los criterios de buena práctica. 5
No aplicable. El objetivo no es aplicable en el Área/hospital/centro. 6
Tabla 1. Niveles de cumplimiento de los indicadores ordinales
Tabla 2. Cuadro/resumen de los indicadores de evaluación
Fuente: Elaboración propia, adaptada de la JCHAO.
Fuente: Elaboración propia, adaptado de la Fundación Avedis Donabedianx11.
Nombre del indicador Descripción del indicador
Tipo de indicador:
Dimensión de la calidad:
Objetivo:
Unidad de análisis:
Tipo de objetivo:
Nivel pactado (Estándar)
Justificación
Fórmula
Explicación de términos
Población / muestra
Fuente de datos
Dicotómico/Ordinal/Cuantitativo/Porcentual
Criterio (según el Modelo E.F.Q.M.) al que responde el indicador
Número que represente el objetivo que se pretende evaluar
Gerencia de A.P./Hospital/Gerencia de Urgencias, Emergencias y T. Sanitario/ Oficina
Provincial de Prestaciones/Servicios Centrales
Obligatorio (incluido en el contrato de gestión) o Voluntario (no incluido)
En el caso de objetivos obligatorios, grado que se debe alcanzar, según lo acordado en
el contrato de gestión.
Resumen de la hipótesis teórica y/o pruebas empíricas en las que se basa el indicador.
Cálculo que hay que realizar para obtener el indicador (indicadores cuantitativos y porcentuales)
Descripción de las variables que intervienen en la fórmula.
Descripción de la población (y en su caso la muestra) que representa el indicador
Resumen de los medios utilizados para obtener el indicador
Resultado obtenido I. dicotómico: Sí/ No/No aplicable
I. ordinal: 1/2/3/4/5/6
I. cuantitativo: Proporción/No aplicable
I. porcentual: Porcentaje/No aplicable
11 www.fadq.org.
Equipo de evaluadores
La Gerencia del SESCAM nombra un equipo de
evaluadores, compuesto por un Técnico y el Jefe del
Servicio de Calidad Asistencial, y por los
Coordinadores de Calidad de otros centros, diferentes
al que se va a auditar.
Informe final
El resultado de la auditoría se plasma en un
Informe final, que es entregado a la Dirección
Gerencia del SESCAM y a la Dirección Gerencia del
Área auditada. El informe señala una serie de áreas
de mejora, siendo importante que los directivos se
impliquen y adopten las medidas adecuadas para
corregir las posibles insuficiencias detectadas.
CONCLUSIONES
El audit médico es una herramienta eficiente para
la evaluación externa de la calidad asistencial; la
tabla 3 recoge como ejemplo el informe de una
auditoría realizada en Mayo de 2004 en el ámbito
del SESCAM. Desde enero de 2003, al entrar en
vigor el “nuevo Plan de Calidad del SESCAM” se
han realizado varias auditorías, tanto en Atención
Primaria como en Hospitales, cuyos resultados no
han variado de forma significativa de los resultados
previamente declarados por los coordinadores de las
Comisiones de Calidad, lo que puede interpretarse
como un indicador positivo de la validez de la evaluación.
En definitiva, la práctica de las auditorías
del Plan de Calidad hasta ahora realizadas se ha
mostrado como un instrumento útil para la evaluación
de los objetivos del Plan. Hay que tener en
cuenta que la auditoría constituye un eslabón más
de la cadena de “mejora continua” de la calidad, por
lo que su efectividad no ha de valorarse de forma
aislada, sino como parte de una metodología mucho
más global.
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INFORME (ABREVIADO) DE AUDITORIA DE UNA GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA, REALIZADA EN MAYO DE
2004
OBJETIVOS
Comprobar la exactitud de la evaluación del Plan de Calidad 2003 realizada por la Gerencia del Área de Salud,
centrándose en los Objetivos Obligatorios de Atención Primaria. Conocer el desarrollo del Plan de Calidad
2004. Conocer algunos proyectos de mejora finalizados y otros en marcha.
METODOLOGÍA GENERAL
Entrevistas con el Equipo Directivo, Coordinador de Calidad, Responsable de Calidad de Enfermería.
Responsables de Objetivos y Responsables de Proyectos de Mejora. Revisión de documentación: Muestreo de
historias clínicas12, registros, guías de práctica clínica, actas de reuniones, Informe Anual de Calidad, etc.
PLAN DE TRABAJO
Reunión con el Equipo Directivo. Presentación de la Auditoría. Repaso de los resultados del año 2003 y objetivos
para el año 2004. (Director Gerente, Director Médico, Director de Enfermería).
Revisión de los resultados del año 2003 con el Coordinador de Calidad y la Responsable de Calidad de
Enfermería. Revisión de la documentación aportada. (Coordinador de Calidad. Responsable de Calidad de
Enfermería).
Reunión con responsables de objetivos/proyectos de mejora de la calidad (Seleccionados por el Coordinador
de Calidad) en la Gerencia o en algún Centro de Salud próximo. Revisión de algún proyecto de mejora.
Reunión con algunos miembros de la Comisión de Calidad (según disponibilidad). Repaso de las actividades
de la Comisión durante el año 2003 y objetivos para el año 2004.
REVISIÓN DE LOS OBJETIVOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
OBJETIVO AP1. Lograr el liderazgo en calidad asistencial por parte del Equipo Directivo del Área.
Aunque cualquier Equipo de Atención Primaria puede tener iniciativas en la mejora de la calidad, se considera
fundamental que exista un compromiso explícito de la Dirección, y que ésta facilite la formación y el apoyo
necesario a los profesionales13,14. Los equipos directivos deberán:
Favorecer la planificación, seguimiento y difusión de las actividades de gestión de la calidad en el Área.
Potenciar la participación de los profesionales en la implantación y desarrollo de los Ciclos de Mejora de la
Calidad.
Integrar, dentro de las líneas de mejora que se diseñen, los aspectos de calidad científico-técnica o percibida
en los que ya se está trabajando. Potenciar la formación en conceptos y herramientas de Gestión de la Calidad.
Impulsar y favorecer el trabajo técnico de las Comisiones de Calidad creadas.
Elaborar un Informe Anual con las actuaciones llevadas a cabo en el Área.
Prestar el apoyo necesario a los Responsables de Calidad de Área: apoyo administrativo, tiempo de dedicación,
despacho, ordenador, espacio de almacenamiento de documentación, facilidad para desplazamientos a
reuniones y congresos, etc.
Indicador AP1.1. ¿En qué grado presta el equipo directivo la formación y apoyo necesario a los profesionales?
METODOLOGÍA: Entrevista con el Director Gerente. EVALUACIÓN: No evaluado EQUIPO AUDITOR: 2
Auditorías de la calidad en instituciones sanitarias.
La Auditoría operativa como instrumento de evaluación
de la calidad en centros sanitarios del SESCAM
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Tabla 3
12 Saturno Hernández, P.J. (1999): Muestreo y herramientas para la monitorización de la calidad, Máster de Gestión de la
Calidad en Servicios de Salud. Universidad de Murcia.
13 Agra Varela, Y., García Boró, S., Magrinyà Rull, P. (1994): Manual de Garantía de Calidad en Atención Primaria. Comunidad
de Madrid, Madrid.
14 Marquet Palomar, R., Avellana Revuelta, E., Davins Miralles, JD. (1994): “La calidad en Atención Primaria de Salud: nuevas
perspectivas”. FMC; 1(1): 7-18.
Este objetivo no fue evaluado el año pasado. El Equipo Auditor solicita que este año sea evaluado. Durante
la entrevista, el Director Gerente expone las limitaciones del Plan de Calidad, en el sentido de falta de recursos
(tiempo, personas dedicadas a ello). Asimismo, expresa su preocupación por algunas acciones no coordinadas
planteadas desde Servicios Centrales.
El Equipo Directivo está implicado en acciones de mejora, y comprometido con el Plan de Calidad.
OBJETIVO AP2. Designar un responsable/coordinador de calidad asistencial del Área
Sus funciones serán:
- Apoyar a la Dirección Gerencia en todos los temas relacionados con la calidad asistencial.
- Asesorar metodológicamente a sus compañeros acerca de la mejora continua y la evaluación de la calidad
asistencial.
- Participar en la evaluación anual del Plan de Calidad y enviar los resultados al SESCAM.
- Ser la persona de referencia en el área de cara al resto de Áreas de Atención Primaria y a la institución.
El Responsable del Área no es el encargado de realizar todos los trabajos de calidad, sino que debe facilitar
las actividades de mejora y transmitir la cultura de la calidad a los profesionales y trabajadores.
Indicador AP2. ¿Existe un responsable/coordinador de calidad del Área?
METODOLOGÍA: Contraste de opinión entre Equipo Directivo, Coordinador y Responsables de Objetivos.
EVALUACIÓN: Si EQUIPO AUDITOR : Validado
OBJETIVO AP4. Crear y mantener la Comisión de Calidad del Área.
Sus funciones son:
- Fomentar el diseño y desarrollo de los proyectos de mejora de la calidad en el Área.
- Potenciar la participación de los profesionales de los EAP o Gerencia en la mejora de la calidad.
- Establecer un modelo estandarizado y consensuado de presentación de proyectos de mejora
- Establecer un registro de proyectos del área.
- Poner a disposición de los profesionales del área, documentación y bibliografía que sirvan de herramientas
de apoyo en el diseño y desarrollo de proyectos de mejora de la calidad, como por ejemplo un procedimiento
para la validación de los proyectos.
- Impulsar actividades de formación e investigación.
- Difundir y dar a conocer a los profesionales los proyectos de mejora realizados y sus resultados.
Indicador AP4.2. Número de reuniones de la Comisión de Calidad en el 2003.
METODOLOGÍA: Entrevista y revisión de la documentación aportada por el Coordinador y Miembros de la
Comisión de Calidad. Revisión de las actas de la Comisión de Calidad.
EVALUACIÓN: 4 EQUIPO AUDITOR: Validado Se comprueban las reuniones, dedicadas a la elaboración del Plan
de Acogida al nuevo trabajador, Guía farmacoterapéutica, etc.
OBJETIVO AP5. Creación o mantenimiento de un registro de proyectos de mejora de la calidad.
Se trata de establecer un sistema de información en el ámbito del Área, como fuente de información para la gestión
de proyectos de mejora de calidad, que permita planificar y evaluar periódicamente el desarrollo de los objetivos
de calidad y proporcionar información a los profesionales del Área a los órganos de participación y dirección
(Comisión de Dirección, Consejo de Gestión, Comisión de Calidad, etc.) y a los Servicios Centrales.
El registro debe contener la siguiente información:
- Título del proyecto.
- Proyecto específico de un EAP o enmarcado en uno más amplio del Área.
- EAP en el que se desarrolla el proyecto o EAPs que participan, en caso de ser un proyecto de Área.
- Documentación mínima de cada proyecto: dimensión de calidad que aborda (científico- técnica, accesibilidad,
satisfacción de los usuarios, efectividad, eficiencia), aspecto de mejora (documentación clínica, manejo
de enfermedades crónicas, calidad de prescripción, cita telefónica, información al usuario, etc.), breve justificación
y principales objetivos.
-Fecha de inicio del proyecto: puede considerarse la fecha en la que se presenta un proyecto para validación.
AUDITORÍA Y GESTIÓN DE LOS FONDOS PÚBLICOS
68 Julio nº 36-2005
Situación del proyecto en alguna de estas fases:
Proyecto en curso: Diseño, evaluación inicial realizada, fase de implantación de medidas correctoras, primera
reevaluación realizada, mantenimiento del ciclo de mejora, monitorización.
Proyecto interrumpido antes de haber completado un ciclo de mejora (primera reevaluación).
Proyecto finalizado.- Cronograma previsto para las fases definidas previamente. – Responsable del proyecto y
datos para su localización.
Indicador AP5.2. Número de proyectos de mejora registrados durante el año.
METODOLOGÍA: Entrevista y revisión de la documentación aportada por el Coordinador y Responsables de
Proyectos de Mejora. EVALUACIÓN: 3 EQUIPO AUDITOR: Validado
OBJETIVO AP6. Mejora de la calidad de la Historia Clínica
Es un Programa de evaluación externa que será realizado por la inspección del Sescam en colaboración con
las Sociedades Científicas Regionales de Atención Primaria (Objetivo recogido en el Contrato de Gestión
Consejería de Sanidad-SESCAM 02).
Indicador AP6. Porcentaje de EAP que tiene implantado el modelo de Historia Clínica Normalizada (indicador
del Plan de Salud de Castilla la Mancha 2001-2010)
METODOLOGÍA: Entrevista y revisión de la documentación aportada por el Coordinador y Responsable de
Calidad de Enfermería, y Responsable del Objetivo. EVALUACIÓN: 100% EQUIPO AUDITOR: Validado
OBJETIVO AP8. Introducir guías de práctica clínica o protocolos de actuación en algún Centro de Salud del Área
Las guías de práctica clínica son “Recomendaciones desarrolladas de forma sistemática con la intención de
guiar o asistir a los profesionales y a los pacientes sobre que decisión sanitaria es la más apropiada en el
manejo de condiciones y circunstancias clínicas específicas”. Las guías de práctica clínica (GPCs) pueden mejorar
la calidad de la asistencia sanitaria, siempre que estén bien diseñadas y se apliquen en la práctica15.
El objetivo consiste en la introducción de GPC en, al menos, un centro de salud, en el que se considere que
se den las circunstancias adecuadas. Hay que tener en cuenta que la introducción de una GPC requiere del
consenso previo por parte de los profesionales.
Los protocolos asistenciales son un conjunto de normas de actuación clínica de obligado cumplimiento en
situaciones o circunstancias clínicas concretas.
Indicador AP8.1 Número de Guías de Práctica Clínica introducidas en el Área
METODOLOGÍA: Entrevista y revisión de la documentación aportada por el Coordinador y Responsable del
Objetivo. Revisión de las Guías de Práctica Clínica. EVALUACIÓN: 5 EQUIPO AUDITOR: Validado
Existen GPC sobre cefalea, lumbalgia, hiperplasia benigna de próstata, hipertiroidismo y rectorragia.
OBJETIVO AP11. Implantar el programa de recepción y tramitación de quejas/reclamaciones y sugerencias/felicitaciones
de los usuarios.
Indicador AP11.1. Porcentaje de Equipos de Atención Primaria que tiene implantado el Programa de recepción
y tramitación de quejas/reclamaciones de los usuarios (Indicador del Plan de Salud de Castilla la Mancha 2001-
2010)
METODOLOGÍA: Entrevista y revisión de la documentación aportada por el Coordinador y Responsable de
Calidad de Enfermería, y Responsable del Objetivo. Revisión del registro de quejas y reclamaciones.
EVALUACIÓN: 100% EQUIPO AUDITOR: Validado Existe un registro e informes de reclamaciones por causas.
ENTREVISTAS CON RESPONSABLES DE PROYECTOS DE MEJORA Y COMISIÓN DE CALIDAD
Entrevista con la Secretaria y con el Presidente de la Comisión de Calidad. Existen varios Proyectos de Mejora
en marcha. Uno de ellos es el control de talonarios de recetas oficiales, realizado en un Centro de Salud. Se
ha realizado un ciclo de mejora, con el resultado de un proyecto normalizado de distribución de recetas.
Auditorías de la calidad en instituciones sanitarias.
La Auditoría operativa como instrumento de evaluación
de la calidad en centros sanitarios del SESCAM
Auditoría Pública nº 36 (2005) p.p. 61-70 69
15 Colegio Oficial de Médicos de Barcelona (2002): “Protocolos y Guías de Práctica Clínica”. Diario Médico.
Otros proyectos de mejora: Programa de Salud Infantil, evaluación de los registros de enfermería, Guía
Farmacoterpéutica de Área, encuesta de satisfacción a pacientes sometidos a cirugía menor, etc.
Trabajo de la Comisión de Calidad 2004: La Comisión de Calidad está tratando de incorporar administrativos.
La última reunión de la Comisión de Calidad, la tuvieron en Diciembre de 2003, y se trataron los objetivos de
Calidad del Contrato de Gestión de 2004.
Objetivo 3b.1………….. De momento tienen previsto 1.
Objetivo 3c.1…………… Consideran excesivo 5 reuniones anuales.
Objetivo 3c.2…………… id.
“ 5a.6…………….Asumible.
“ 5d.2…………….Habló la comisión que le parecía mucho, contando con el
poco tiempo que los profesionales dedican a la calidad.
Objetivo 6a.2……………..Se habló de cómo poder medir dicho objetivo. ¿Por la ausencia de reclamaciones al
respecto?,
¿dándole registro de salida del C. de Salud, cuando se le entregue la copia?.
Objetivo 6b.4……………..Se hace en cirugía menor y en anticoncepción de emergencia. Objetivo
8a.2……………..Colabora la gerencia con la Cruz Roja en el tiempo de la vendimia.
CONCLUSIONES DE LA AUDITORÍA: El proceso de auditoría se ha desarrollado con total normalidad y en un
clima de cooperación. Se puso a disposición del Equipo Auditor todo aquello que éste requirió como apoyo
a la actividad que se estaba realizando. Con la información aportada se validan todos los objetivos. En la
Memoria del Área, se deberían resumir los principales resultados del Plan de Calidad.
El equipo evaluador detectó un interés sincero por parte del Equipo Directivo, Coordinador de Calidad, participantes
en los Planes de Mejora, etc. Los proyectos en marcha son interesantes y están bien planteados. El
Área está realizando algunas actividades que complementan y enriquecen el Plan de Calidad del Contrato de
Gestión. La cultura de la mejora de la calidad está presente en la gestión del Área.
Los proyectos de mejora son variados y de interés. Uno de los proyectos más ambiciosos es la evaluación del
proceso de atención de enfermería. Se debería plantear su publicación y difusión a otras Áreas.
La Comisión de Calidad tiene planteados varios objetivos para el año 2004, destacando su esfuerzo para incorporar
personal administrativo.
Los resultados del plan de Calidad del 2003 se validan en su conjunto. Se aprecia un adecuado trabajo en la
mejora continua de la calidad asistencial del Área.
AUDITORÍA Y GESTIÓN DE LOS FONDOS PÚBLICOS
70 Julio nº 36-2005