Auditoría médica en el primer nivel de atencion

By Dra Laura Cartuccia on febrero 27, 2008

Auditoría médica en el primer nivel de atención.
LLANOS ZAVALAGA, Fernando*

*Profesor Asociado. Departamento de Administración y Economía. Facultad de Salud Pública y Administración. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

SUMMARY

We revised briefly: The origins of audit in the health sector and the historical variation of this concept. This concept has switched from a sanctional tool to a methodology of quality assurance and continuous quality improvement. International trends and the so called Evidence-based audit are also analized. ( Rev Med Hered 2000; 11:107-112 ).

Auditoría es un término que viene del vocablo “audire” que significa oir, escuchar. Un auditor era la persona que aprendía por instrucción ‘de oídas’, quien escuchaba judicialmente y trataba casos como en la Audiencia de la Corte. Desde el punto de vista financiero, la auditoría es la evaluación oficial de los estados contables de una institución y su respectiva verificación. Una definición más amplia de este tipo de auditoría es: Proceso sistemático que obtiene y evalúa objetivamente la evidencia con respecto a las declaraciones acerca de acciones económicas y eventos; dicho proceso determinará el grado de correspondencia entre estas declaraciones y el criterio para comunicar los resultados a los usuarios interesados (1).

En el campo de la salud, el término Auditoría Médica ha sido usado durante mucho tiempo con diferentes acepciones, dependiendo del contexto donde se aplicaba. No fue sino hasta la publicación de los documentos de trabajo para la reestructuración del Sistema Nacional de Salud Británico (NHS) en que se da la siguiente definición, ampliamente aceptada y utilizada por los profesionales de salud, especialmente en Europa: “Es el análisis crítico sistemático de la calidad de la atención médica, incluyendo procedimientos diagnósticos y decisiones terapéuticas, el uso de recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clínicos y en la calidad de vida del paciente”(2).

La auditoría, en un sentido amplio del término, se ha llevado a cabo desde varios siglos atrás, empezando con el desarrollo de estadísticas nacionales de nacimientos y muertes en el Libro Domesday de 1066, los Registros de París de 1597, el Acta de Población de 1840 y el primer Censo Nacional de Inglaterra en 1801 (17). Ernest Hey Groves (18), propuso en 1908, una organización nacional para el recojo de datos de manera uniforme, solicitando a 15 grandes hospitales descubrir la mortalidad operativa de varias cirugías aceptables.

En 1914, Edward A. Godman en Boston, EE.UU., coincidiendo con los primeros esfuerzos ordenados de estructuración hospitalaria, propugnó un método en base al cual se intentaba establecer los resultados del tratamiento de los pacientes internados, se quería saber “si el tratamiento había sido exitoso y en caso negativo por qué”, a fin de prevenir los errores en el futuro. Para ello se analizaba el estudio de los pacientes egresados (en lo concerniente a enfermedad atendida) luego de un prolongado y exhaustivo seguimiento prospectivo. En 1918, el American College of Surgeons define los principios de la estructuración orgánica hospitalaria y los criterios mínimos de acreditación por auditoría.

Incluso desde 1955, la auditoría es concebida como una herramienta de mejora de la calidad. Slee (3) desarrolla el tema de auditoría médica como un proceso educativo que debe permitir mejorar la calidad de atención mediante la disminución de la morbilidad. En este mismo sentido, el primer gran intento inglés por auditar realizado por el Royal College of General Practitioners en 1977, percibía deficiencias en la calidad de la práctica general, y reconocía la influencia de la auditoría médica como una manera de mejorar los estándares de atención (3).

Definición

Como se mencionó anteriormente, la auditoría médica es definida como el análisis crítico sistemático de la calidad de la atención médica, incluyendo procedimientos diagnósticos y decisiones terapéuticas, el uso de recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clínicos y en la calidad de vida del paciente (2). Sin embargo, esta definición no incluye dos componentes importantes en el proceso de auditoría: primero, la necesidad de que los participantes en la auditoría estén preparados para promover y ejecutar los cambios necesarios en el comportamiento profesional; y segundo, el requisito de conseguir demostrar mejoras en la calidad y/o costo-efectividad de la atención brindada como consecuencia de la participación de una auditoría (3).

Por ello, Marinker (4), sugirió que la auditoría médica es “asistir a la mejora de la calidad del cuidado médico, a través de la medida del rendimiento de aquellos que brindan dicho cuidado, considerando aquel rendimiento de acuerdo a los estándares deseados y mejorando éstos rendimientos”. Una definición similar fue dada por Crombie et al (5): “auditoría es el proceso de revisión del otorgamiento de atención médica con el fin de identificar deficiencias que puedan ser remediadas”. Estas definiciones enfatizan que el propósito de la auditoría es mejorar la atención, sin dejar de lado la necesidad de conducir la revisión sistemática de la misma (3), buscando identificar las irregularidades y disfunciones, tanto en el ámbito médico como administrativo, para proponer alternativas que permitan un mejor funcionamiento en ambos niveles (6-8). Más aún, debe tener una función educativa para los profesionales de salud (9-12).

Ello dista mucho de la aproximación hacia las auditorías que tienen los trabajadores y directivos (12), que ven en ellas acciones de fiscalización las que casi siempre terminan interfiriendo en sus actividades cotidianas. Finalmente, una auditoría también debería incluir el análisis de los resultados en los pacientes una vez recibida la atención médica (13,14), dado que todas las acciones a tomar serán brindadas a un usuario que espera calidad (15,16).

Auditoría médica y auditoría clínica

En los servicios de salud se vienen utilizando diversos términos, tales como auditoría médica, auditoría clínica y auditoría del cuidado del paciente. La auditoría médica es definida como la revisión del cuidado clínico de los pacientes, realizada solamente por el personal médico; auditoría clínica es la revisión de la actividad en todos los aspectos del cuidado clínico realizado por profesionales de salud, tanto médico como no médico (3,20-22); y la auditoría del cuidado del paciente, es definida como la revisión de todas las actividades dentro del servicio de salud que tienen un efecto directo en el cuidado del paciente (22).

Si bien, pareciera que la discusión es fundamentalmente semántica, ello no es así tal como lo describe Packwood (22) (Tabla Nº 1). Para el autor, el tipo de auditoría va a tener implicancias diferentes en lo referente a la actividad que se audita, el grado de compromiso gerencial, el flujo de autoridad y sus aplicaciones. Más aun si la actividad de salud es entendida como una actividad multidisciplinaria, y según algunos autores como una actividad transdisciplinaria, lo propio en el marco de la calidad del proceso prestacional, debe estar en el paso de la auditoría médica (unidisciplinaria) a la auditoría clínica, con la participación más amplia de los diversos grupos profesionales.

Auditoría y garantía de la calidad

La auditoría debe ser concebida como un ciclo continuo para la garantía y mejoramiento de la calidad (3,10,12,21,24). Este ciclo continuo pasa por las siguientes etapas: identificación del tema a ser auditado, establecimiento de estándares, medición de la calidad y verificación de los resultados comparados con el estándar fijado, decidir estrategias para el cambio, implementación de los cambios necesarios, monitorización de los efectos del cambio en comparación del estándar (25). La percepción de la auditoría como una acción fiscalizadora es una visión reduccionista del proceso, es visto como una intervención en donde se identifican problemas, sin implementar medidas que conlleven a mejoras en la calidad de atención y el empleo de recursos.

Por el contrario, para que la auditoría médica sea una manera útil de mejorar los estándares de la práctica médica, los médicos deben convencerse de su valor como herramienta educativa, y como herramienta para una utilización con eficiencia y equidad de los recursos (26).

Está demostrado que la auditoría sumada a la retroalimentación de los resultados obtenidos como un método de implementación de un cambio, puede ser promovida por el acercamiento al uso de protocolos e intervenciones educacionales (27,28).

La participación en la auditoría es probablemente la manera más efectiva que permite a los médicos y a los equipos multidisciplinarios de atención en salud monitorizar y mejorar la calidad de la atención que brindan a sus pacientes (3,29,30). Para finalizar, la auditoría será una pérdida de tiempo, dinero y esfuerzo si no se realiza el ciclo continuo y no se da un cambio en la estructura y proceso prestacional (31-33).

Hasta este punto, debe quedar claro que la auditoría es una actividad propia de los servicios que tiene por finalidad mejorar la calidad de atención con la participación de los diversos grupos profesionales con una finalidad formativa. Por tanto, sería válido preguntarse si ¿las actividades que se realizan en algunos establecimientos hospitalarios llamadas “Muerte y Complicaciones”, donde se discuten los casos clínicos de pacientes que fallecieron o presentaron complicaciones, son actividades de auditoría? Personalmente, considero que es una forma de realizar auditoría de casos, porque cuenta con la participación de los profesionales del establecimiento (aunque no de los diversos grupos profesionales) con una intencionalidad formativa y por consiguiente mejorando la calidad de atención en la institución.

¿Cómo auditar? y auditoría basada en evidencias

La auditoría debe ser entendida como un ciclo (desde la aproximación sistemática). El ciclo se inicia con la selección del tópico que será objeto de la auditoría. Este puede ser un tópico clínico, luego de ello se deberá establecer explícitamente los criterios de evaluación y establecer claramente los estándares. Para ello deberá basarse en evidencias clínicas. Luego de realizar la medición entre lo deseable (establecido como el “gold standard”) y lo existente, se determinan las oportunidades de mejoramiento del proceso prestacional. Ello debe llevar a la implementación de las estrategias de cambio, así como la evaluación de las mismas (Figura Nº 1). Todo ello debe estar enmarcado en una lógica de mejoramiento de la atención y no en el marco de un proceso punitivo.

Uno de los aspectos críticos en este ciclo de auditoría se encuentra en la definición de los criterios de evaluación y sus estándares. Fraser y col (3), establecen cuatro criterios para la auditoría:

-Basado en evidencias.

-Prioridad.

-Susceptible de ser medido.

-Apropiado a la realidad.

La prioridad de los criterios va a depender de la fuerza de asociación y el riesgo atribuible aplicable a cada una de las variables a seleccionar. De acuerdo a ello se podrán establecer tres categorías de prioridad (3):

- “Must do”. Se refiere a aquellas actividades que deben ser realizadas por los prestadores de salud. Se basa en la existencia de evidencia clínica del impacto de estas acciones en la calidad de vida del paciente. En el caso de un paciente diabético, el diagnóstico de diabetes es correcto (y está debidamente registrado), se evalúa anualmente, como mínimo, fondo de ojo, pies y presión arterial.

- “Should do”. Son aquellas actividades que no tienen un impacto significativo en el estado de salud de un paciente y/o que no tienen una evidencia científica sólida. En el caso de un paciente diabético, se evalúa anualmente, como mínimo, dieta, peso y agudeza visual.

- “Could do”. Son aquellas actividades que tienen un impacto irrelevante en la salud del paciente y además no existe una evidencia en investigaciones.

Un elemento que hará el cambio en la percepción de la utilidad y significado de la auditoría es la implementación de estrategias que favorezcan el cambio. En la tabla Nº2 se listan algunas de las estrategias más comunes para implementación del cambio en los establecimientos de salud del nivel primario, que son resultado de las actividades de auditoría.

Finalmente, en caso que las actividades de auditoría no se traduzcan en acciones de intervención para el mejoramiento de la calidad en los servicios de salud, la auditoría sólo se habrá convertido en una pérdida de tiempo, dinero y esfuerzos de todos aquellos que participan en el proceso prestacional, incluyendo los pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Kell WG, Boynton WC, Ziegler RE. Auditoría Moderna. Compañía Editorial Continental S.A. México. 1997, 3-30.

2. Secretaries of State for Health, Wales, Northern Ireland, and Scotland. Medical audit. Working Paper 6. London: HMSO, 1989.

3. Fraser RC, Baker RH, Lakhani MK. Evidence-based clinical audit: an overview. En: Evidence-based audit in general practice. Fraser RC, Lakhani MK, Baker RH eds. Butterworth-Heinemann. Oxford 1998,1-15.

4. Marinker M. Principles in Medical Audit and General Practice. London: BMJ Publishing Group; 1990:1-14.

5. Crombie IK, Davies HTO, Abraham SCS, Florey CduV. The Audit Handbook. John Wiley and Sons. Chichester, 1993.

6. Foster A, Ratchford D, Taylor D. Auditing for patients. Quality in Health Care 1994;3(suppl):s16-s19.

7. St Leger AS, Schnieden H, Walsworth-Bell JP. Using routinely gathered data to assist in evaluation. En: Evaluating health services’ effectiveness. A guide for health professionals, service managers and policy makers. Open University Press. Buckingham 1993, 29-57.

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32.Shaw CD, Costain DW. Guidelines for medical audit: seven principles. British Medical Journal 1989;299:498-9.

33.Baker R. Problem solving with audit in general practice. British Medical Journal 1990;300:378-80.

Correspondencia:

Fernando Llanos Zavalaga.

Av. Honorio Delgado 430, Urb. Ingeniería,

San Martín de Porres.

Lima Peru

Leer los Comentarios

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Actualidad, Atencion Medica »

Garantía de calidad de la atención médica

agosto 18, 2011

Programas y Organismos NORMATIVAS DEL PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD APROBADAS INFORMES PRODUCIDOS POR GETS-SSS publicados por el Ministerio de Salud y la SSSalud de la Nación. Nuestra tarea es simplemente recopilar el material disponible y ponerlo a vuestro alcance en formatos y soportes accesibles PACK PNGCAM 1 – Asociación Psicoanalítica Argentina Asoc. Psiquiatras [...]

Atencion Medica »

Se unen clínicas privadas para impulsar el “turismo médico”

octubre 28, 2009

Salen a buscar turistas para que se operen en el país La Argentina sale a seducir pacientes por el mundo. El lunes se lanzará el primer programa público-privado para promocionar al país como destino para recibir diferentes tratamientos médicos. El plan, al que tuvo acceso Clarín, fue acordado entre el Instituto Nacional de Promoción Turística [...]

Atencion Medica »

México doblaría turismo médico

octubre 27, 2009

Al menos unos 150,000 estadounidenses viajan cada año para acceder a servicios de salud baratos el país es un destino natural por su cercanía geográfica y bajos costos, según expertos. Por: Verónica Galán CIUDAD DE MÉXICO (CNNExpansión.com) — México podría convertirse en el destino favorito de los estadounidenses que salgan de su país en búsqueda [...]

Plan de Salud »

Programa Médico Obligatorio de Emergencia

abril 16, 2009

Ministerio de Salud – SALUD PUBLICA Resolución 201/2002 Apruébase el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE) integrado por el conjunto de prestaciones básicas esenciales garantizadas por los Agentes del Seguro de Salud comprendidos en el artículo 1º de la Ley Nº 23.660. Bs. As., 9/4/2002 VISTO las Leyes 23.660 y 23.661, los Decretos Nros. 576/93, [...]

Plan de Salud »

Mecanismos de Proteccion Social en Salud

abril 2, 2008

Mecanismos de Proteccion Social en Salud e Impacto de Shocks Financieros. El caso de Argentina. Comentarios de Cristina Flood Ver El Caso de Argentina

Plan de Salud »

Plan Federal de Salud

enero 9, 2008

BASES DEL PLAN FEDERAL DE SALUD 2004-2007 PRESIDENCIA DE LA NACIÓN – MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN CONSEJO FEDERAL DE SALUD MAYO DE 2004 Presidente Dr. Néstor Carlos KIRCHNER Jefe de Gabinete de Ministros Dr. Alberto Ángel FERNÁNDEZ Ministro de Salud de la Nación Dr. Ginés GONZÁLEZ GARCÍA PROLOGO La mundialización de la ideología [...]

Derecho Laboral »

Ley de Contrato de Trabajo: Reintegro de gastos y resarcimiento de daños

agosto 14, 2009

Este tema de los reintegros de gastos y resarcimiento de daños, es muy importante y a tener en cuenta, ya que muchos medicos que trabajan para distintas empresas, ponen sus vehiculos a disposicion de las empresas para realizar los controles, y llegado el momento es bueno tomarlo en cuenta. Art. 76 : El empleador deberá [...]

Derecho Laboral »

Modelos de Telegramas Laborales

agosto 14, 2009

Si bien no tien mucho que ver con la Auditoria Medica en lo especifico, si tien que ver con las relaciones laborales que una persona sea medico o no, debe de saber al momento de sufrir algun percance de tipo laboral. SOLICITANDO PAGOS ADEUDADOS. INTIMO 48 horas aclare situación laboral, abone salario familiar por esposa, [...]

Derecho Laboral »

Preguntas de Derecho Laboral y Telegramas Laborales

agosto 10, 2009

Importantes articulos extractados de distintos portales de Derecho laboral, necesarios al momento de tener algun problema laboral. QUE OCURRE CUANDO SE ENCUBRE LA RELACIÓN LABORAL SIMULANDO OTRO TIPO DE RELACIÓN PARA EVADIR LAS OBLIGACIONES LABORALES? La ley establece que será nulo todo contrato por el cual las partes hayan procedido con simulación o fraude [...]

Derecho Laboral »

Prueba de Locacion de Servicios y de Obra

mayo 23, 2009

Honorarios profesionales y presunción de onerosidad. Por Eduardo Molina Quiroga 1. Locación de servicios y locación de obra. Nociones generales. (volver) En el Capítulo VIII del Título VI de la Sección III, del Libro II del Código Civil que abarca los arts.1623 a 1647 bis, se regulan en conjunto las figuras de la “locación [...]

Calidad Aprobada »

Premiará Salud a las mujeres que han ayudado a una mejor calidad de vida de los argentinos

junio 1, 2010

Hasta el 16 de julio hay plazo para presentar postulaciones al Premio Nacional de Mujeres Destacadas de la Salud 2010, que otorga el Ministerio de Salud, que busca reconocer a quienes han ayudado al mejoramiento de la salud y las condiciones de vida en la Argentina. Hasta el próximo 16 de julio, el Ministerio de [...]

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Plan de Salud Publica

octubre 1, 2009

La salud es un derecho universal garantizado por el Estado – Sostiene una concepción integral de la salud vinculada con la satisfacción de necesidades de alimentación, vivienda, trabajo, educación, vestido, cultura y ambiente, – Promueve la participación de la población en los niveles de decisión, acción y control, como medio para promover, potenciar y fortalecer [...]

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Responsabilidad Medico Legal – Tutorial

septiembre 30, 2009

Medidas preventivas de Acciones Judiciales – Ajuste de la conducta y Actuación a los deberes: Ley de Ejercicio de la Medicina, Código de Ética y Lex Artis – Estándares y Protocolos como medidas precautorias Consentimiento Informado – Relación Médico-Paciente – Historia Clínicas Adecuadas – Chequeo Escrito requerido por las Normas Mínimas de Seguridad – Conciencia [...]

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Auditoria Posterior o de facturacion – Tutorial

septiembre 30, 2009

Auditoria Posterior o Auditoria de Facturación: “Comprende la investigacion analítica del total de los componentes de la facturación de cada prestador y de la documentación de apoyo avalatoria de las prestaciones brindadas, en base a los contratos vinculantes”. Misión: “Mejorar la eficiencia y la calidad global de la atención médica. Contribuir a incrementar su rendimiento”.

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Auditoria de Alta Complejidad – Tutorial

septiembre 30, 2009

El paciente confía en el médico respecto a la calidad y no está en condiciones de juzgar la necesidad y calidad antes, ni emitir juicio después. “Decide quien no gasta, y gasta quien no decide ” El creciente costo global de la atención médica, debe resolver la cobertura de modo eficiente, seguro y equitativo. Desafío [...]

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Auditoria en Terreno – Tutorial

septiembre 30, 2009

La auditoria médica puede efectuarse mediante un: a) Control anticipado por medio de la autorización previa y reglada por normas b) Control concurrente es la auditoria en Terreno. Se realiza verificando especialmente la situación del paciente en internación durante la asistencia médica. c) Control a posteriori es auditoria de facturación, compartida.

Calidad Aprobada »

Auditoria Compartida – Tutorial

septiembre 30, 2009

Concepto y Finalidad – Lugar y desarrollo – Conclusión y acuerdo – Acta de Auditoria Conjunta – Motivos de débitos más frecuentes – Sin criterio de internación – Demora en pase a piso – Sin criterio de UTI – Alta Postergada

seguros de salud »

Seguros de Salud

abril 1, 2008

Governing Mandatory Health Insurance: Learning from Experience Edited by William D. Savedoff and Pablo Gottret March 26, 2007 – Los Seguros de Salud, su Gobernabilidad, una traduccion muy buena Introduccion ver tema Chapter 1 (Savedoff) – Concepts, Framework and Cases – ver tema Chapter 2 (Hansl, Rahola, and Gottret) – Measuring [...]