Normas de Auditoria – Dr Tonelli

La consideración del tema de las normas, dentro de los estamentos para las funciones de Auditoría, obedece al hecho de que el proceso de normatización, es decir la elaboración o adopción de normas, así como su uso y aplicación están íntimamente ligados con el desarrollo de aquella función.

La correlación de hechos que se suceden en atención odontológica pone de relieve la relación que hay entre las funciones de Auditoría y el manejo de las normas.
Ya SLEE sostenía al referirse a Auditoría Médica que la misma excluye la rama de la investigación de la medicina y restringe la aplicación de sus principios y normas a la provisión de servicios de atención médica. Al circunscribir de esta manera la esfera de acción de esta disciplina, afirma la idea de que en la esencia de la Auditoría Médica está el concepto de confrontación entre normas preestablecidas y actividades de atención médica.
De ello se desprende que no resulta posible efectuar ningún tipo de evaluación sin contar previamente con el patrón.

La Norma: contra la cual llevar esa estructura.
Conceptualmente, una norma es una regla a la que se ajustan las acciones, por lo que en
este sentido una norma es un modelo.
La ventaja derivada de trabajar con normas son múltiples; en primer lugar, aseguran hasta donde resulta posible, homogeneidad en la aplicación de criterios, ya sea en la prestación
del servicio para la atención del paciente, ya sea en los múltiples aspectos administrativos relacionados con la confección de facturaciones, autorizaciones de prestaciones y revisión, control y liquidación de las mismas.
Por otro lado, y ésto es especialmente válido en el caso de instituciones asistenciales,
la tarea normativa deriva en varios subproductos importantes:

a) La ya mencionada homogeneidad de criterios al encarar situaciones como plan de
a) tratamiento, utilización de recursos de diagnóstico, admisiones y egresos en ciertos
a) servicios.

b) Consecuencia inmediata de la aplicación de éstos criterios uniformes, es la posibilidad
b) cierta de extracción de conclusiones realmente comparables de la experiencia que se va
b) obteniendo en cada servicio.

c) La necesidad de elaboración de estos cuerpos normativos y su periódica actualización y
c) ajuste, contribuye a la educación profesional en forma continuada ya que exige una
c) permanente puesta al día de los conocimientos.

d) La tarea normativa es una herramienta de utilidad para la programación de actividad a todo
d) nivel.

Las normas que componen todo el cuerpo normativo que se utiliza en Auditoría deben tener ciertas características que de alguna manera definan las bases que habrán de regir el proceso de su formulación.
En primer lugar, deben basarse en modelos promediales. Este aspecto es particularmente importante en la elaboración de Normas de Atención, donde suele ser tendencia común de los profesionales la consideración de situaciones clínicas (Los casos) poco frecuentes.
De esta manera surge el concepto de que el proceso de normatización debe atender, por lo menos en primera instancia a los problemas y situaciones que hacen a la tarea de rutina.
Otra característica a tener en cuenta al formular normas, es su flexibilidad, ésto es en la medida de ciertos límites, ajustables a las circunstancias.
Una vez elaboradas, deben cumplir también otros dos requisitos: Primero, ser explícitas, lo que implica en primer lugar estar escritas, y luego ampliamente difundidas a todo nivel. Esto implica el conocimiento de las mismas por quienes deben aplicarlas y por quienes deben cumplirlas, debiendo haber la retroalimentación necesaria para su ajuste posterior. Segundo, se relaciona también con la explicitación en el sentido que deben estar expresadas claramente y con criterio de síntesis para que sean de fácil interpretación.
En este sentido, resulta imprescindible evitar todo tipo de ambigüedad en su redacción.
Los cuerpos normativos no deben ser extensos tratados sobre la materia, porque se corre el riesgo de NO ser leídos por aquellos a los que fueron destinados.
Finalmente, cabe decir que las normas deben tener consenso, esto es que deben haber surgido de algún tipo de proceso de consulta a quienes serán luego sus usuarios, evitando así que no sean usadas.

Clasificación de las normas

Los cuerpos normativos que se utilizan en Auditoria (Médica) suelen ser elaborados para encarar diferentes situaciones técnicas o administrativas en las que resulta necesario unificar criterios de acción. En la práctica, estas normas se las encuentran identificadas con los más diversos términos, que muchas veces nos e excluyen mutuamente. Ello es debido a que esos cuerpos normativos provienen de diversos campos (Instituciones asistenciales, entidades profesionales, organizaciones de prestadores, etc.), y además a que su elaboración y puesta en uso no ha sido precedida de una sistemática clasificación previa.

Las normas pueden clasificarse en 5 grandes grupos:

• De cobertura y uso de servicios.
• De trabajo profesional.
• De interpretación del Nomenclador Nacional.
• De procedimientos.
• De atención.

1) De cobertura y uso de servicios

Se refiere al tipo y características de los servicios que brindan las entidades prestatarias de atención. En estos cuerpos normativos se describen fundamentalmente las prestaciones que otorgan esas entidades así como las modalidades de atención por las que han optado.
En estos documentos, bajo el nombre de guías o cartillas de prestaciones generalmente se contemplan los servicios comprendidos, las exclusiones y limitaciones, los coseguros, etc. y las instituciones a que deben atenerse los beneficiarios para el uso de los servicios.

2) De trabajo profesional

Se trata de un conjunto normativo que habitualmente figura con esta denominación, como anexo de los contratos de prestaciones.
Estas normas están dirigidas a regular los aspectos operativos del contrato celebrado, y si bien pueden tener algunas variantes según se trate de convenios por acto profesional, por capitación, etc., en términos generales contemplan los siguientes aspectos:

• Número de profesionales, especialidades y horario de atención (cuando el contrato
• es celebrado con entidades profesionales).
• Documentación a solicitar al beneficiario que demanda el servicio.
• Formas de certificar o registrar el trabajo profesional.
• Servicios y prestaciones sujetos a previa autorización por la entidad contratante.
• Procedimientos para la prescripción de medicamentos y para la indicación de
• prestaciones de diagnóstico y tratamiento.
• Prestaciones no cubiertas o cubiertas con limitaciones.
• Procedimiento a seguir para el caso de prestaciones con coseguros.
• Propósitos y objetivos de la Auditoría Odontológica compartida y procedimientos
• para su desarrollo.
• Procedimientos ante la presunción de irregularidades.
• Procedimientos para efectuar observaciones, débitos y refacturaciones en los
• sistemas de retribución por acto profesional.

3) De interpretación del Nomenclador Nacional

El N. Nacional dispone de un cuerpo normativo que rige su aplicación y que está expresamente dedicado a cubrir los aspectos relacionados con la facturación de los servicios.
Sin embargo, con bastante frecuencia se presentan situaciones que no se pueden resolver
por la aplicación de aquellas normas.

Estas situaciones pueden ser las siguientes:

• Prácticas profesionales no contempladas en el N.N.
• Criterios no coincidentes en la aplicación de las normas establecidas en el N.N.
• para una determinada prestación.
• Prestaciones codificadas en el N.N cuya realización origina desacuerdos por falta
• de normas explícitas que regulen su facturación.

La resolución de estas situaciones que se presentan a diario en la práctica, precisan de formulación de normas de interpretación que van conformando otro cuerpo normativo paralelo, cuya aplicación -generalmente previo acuerdo de partes- permite salvar el obstáculo hasta tanto la autoridad competente en la materia modifique el Nomenclador.

4) Normas de procedimiento

No obstante estar contemplados en el cuerpo normativo denominado normas de trabajo profesional, hay una serie de normas de procedimientos, que son pautas destinadas a reglar internamente, en los diferentes organismos, el desarrollo de las funciones de Auditoría.
Los aspectos que contemplan estos documentos, difieren sustancialmente según se trate de instituciones asistenciales o de entidades prestatarias de servicios. En los establecimientos asistenciales, las normas de procedimientos forman parte del reglamento interno del funcionamiento del Comité de Auditoría. Este reglamento atiende en primer lugar a la constitución y objetivo del comité, y en materia de procedimientos debe contemplar:

• Régimen de reuniones.
• Criterio de selección de casos a analizar.
• Metodología para la recolección y análisis de datos para la revisión sistemática de
• la atención.
• Sistema de registros y difusión de los hallazgos y conclusiones de los
• profesionales.
• Para el caso de instituciones que brinden servicios por acto médico, las normas de
• procedimientos deben contemplar también los procedimientos para la admisión y
• egreso de pacientes y el circuito administrativo que permita la completa
• facturación de las prestaciones.

En las entidades prestadoras de servicios, los manuales que contienen las normas de proce-dimientos deben abarcar fundamentalmente a los servicios de auditoría y liquidaciones.

Para el sector de Auditoría se contemplan procedimientos administrativos para:

• Autorización previa de prestaciones.
• Visitas a centros asistenciales.
• Revisión de facturaciones.
• Acreditación de prestadores.
• Control de reintegros.

• Registro de actividades del sector. Para el sector de liquidaciones, a su vez
• determinan procedimientos para:

• Registro de entrada y salida de facturaciones.
• Control y liquidación de prestaciones.
• Registro de observaciones, desglose de documentación y
• débitos/créditos.
• Situaciones en que se debe consultar sistemáticamente a Auditoría
• antes de liquidar la prestación.
• Recolección de datos estadísticos.

5) De atención odontológica

Este tipo de normas incursionan en los contenidos de la atención odontológica de los pacientes con el propósito de reglar, hasta donde resulte posible, el proceso de diagnóstico y tratamiento.
Aunque pueden elaborarse normas de atención de tipo general que sirvan para todos los pacientes, habitualmente se trabaja en cuerpos normativos por patología, con el fin de unificar criterios y fijar patrones homogéneos para encarar la asistencia y prevención de los diferentes cuadros nosológicos.

La elaboración de estos cuerpos normativos puede encararse a punto de partida de dos fuentes:

La primera llamada NORMAS EMPIRICAS, que son las que emanan de la práctica real y cotidiana de la odontología.
El otro grupo de normas, son las que provienen de las fuentes que constituyen los cuerpos científicos del conocimiento. Generalmente estos cuerpos normativos son elaborados por grupos de expertos convocados especialmente para tal fin, quienes vuelcan en las normas los conocimientos más actuales de que se disponen sobre cada patología y su propia experiencia.
Así la Dirección Nacional de Normatización Médica y Sanitaria Departamento de Atención Médica de la Secretaría de Salud, emitió en el año:

1971: Recomendaciones para la atención odontológica: Cirugía bucal y Operatoria mmmlDental.
1979: Normas para la atención Odontológica: Ortodoncia.
mmmlNormas para la atención Odontológica: Endodoncia.
mmmlNormas para la atención Odontológica: Prótesis Dental.
mmmlRecomendaciones para la atención Odontológica: Periodoncia.
1981: Normas para la atención Odontológica: Radiodiagnóstico Buco-Maxilo-Facial.
1984: Normas para la atención Odontológica: Prevención y Educación para la Salud.
mmmlNormas para la atención Odontológica: Operatoria Dental.
mmmlRevisión y actualización en el ano 1981 de las normas aprobadas en el año mmml1971.

Fuente: http://www.acadaoonline.com.ar/normasdrtonelli.htm