Odontologia: revalorizar la historia clínica

La ficha odontológica posee un diseño inadecuado, según la mayoría de los odontólogos consultados, y no permite al profesional recopilar toda la información que requiere la historia clínica.

Es sabido que el odontólogo debe explicar al paciente la importancia de una historia clínica completa y asertiva, donde se asienten todos los sucesos importantes de su vida, sus antecedentes personales y familiares, y donde todos los detalles deberán ser tomados en cuenta para poder determinar la presencia de alguna enfermedad que tenga algún nexo con las enfermedades bucales que presenta el paciente.

La ficha odontológica posee un diseño inadecuado, según la mayoría de los odontólogos consultados, y no permite al profesional recopilar toda la información que requiere la historia clínica. Este déficit en la ficha odontológica se debe a que:

• No existe un espacio adecuado para describir el estado general del paciente
• Carece de un diseño ad-hoc, donde el profesional pueda describir la anamnesis realizada, la exploración clínica y sus apreciaciones, los datos obtenidos a partir de radiografías, estudios de laboratorio, el estado de los tejidos blandos de la boca, etc.
• Espacio escaso, que sólo permite consignar el nombre del tratamiento a realizar, y en el caso de las obras sociales, el nombre de tratamiento es reemplazado por un código. Dicho código puede servir a los fines administrativos, pero desde lo clínico jamás va a significar lo mismo en una persona que en otra.
• Tampoco es posible dar lugar a la evolución del tratamiento, de gran importancia, ya que en la práctica odontológica la técnica exige más de una sesión operatoria o pasos intermedios.
• Dificulta la recolección de datos que permitan estudios epidemiológicos debido a que, de necesitarse un relevamiento de datos para un diagnóstico de situación, no aporta la información indispensable que requiere un trabajo de investigación.
• Dificulta las tareas de auditoría y control de calidad ya que no hay referencias que posibiliten registrar la evolución del tratamiento. Es decir, nadie se entera de los problemas que se pueden suscitar a lo largo del tratamiento ni tampoco de la solución adoptada.
• Es pobre como instrumento legal.

Sería adecuado, en función de lo expuesto, contar con un modelo de historia clínica odontológica que contemple integrar toda la información necesaria para una atención de calidad, coexistiendo con un formato en el cual el odontólogo pueda registrar aquella información de vital importancia que se trasmite en forma oral o se pierde en la memoria.

Es imprescindible que en dicha historia clínica odontológica se registre:

• Las principales características de la salud general del paciente
• Que se reflejen los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal
• Que sea rápida, clara y de fácil abordaje
• Que posea espacios adecuados para poder registrar los actos odontológicos que se realizan como pasos intermedios a lo largo de un tratamiento, y que se puedan registrar las apreciaciones del profesional en cuanto a evolución y pronóstico.

Fuente: http://www.connmed.com.ar/