Programa de calidad de las Historias Clínicas M; Hospital Zonal “Virgen M Carmen” de Zárate

Foro De Medicina legal de la Ciudad de Bs. As.
Programa de calidad de las Historias Clínicas M
Hospital Zonal “Virgen M Carmen” de Zárate
A propósito del Código de Ética, Asociación Médica Argentina.”
” La historia clínica. Libro 2, Capítulo 11″

* Dr Luís Ángel Lewkowicz Stegmann ? ** Dr Eduardo Carlos Fox ? *** Dr Julio Villamayor Alemán

*Coordinador Departamento Auditoría Interna ? Hospital Zonal General de Agudos Virgen del Carmen de Zárate. Vicepresidente del Foro de Medicina Legal de la Ciudad
de Buenos Aires
** Director Ejecutivo Hospital Zonal General de Agudos Virgen del Carmen de Zárate. Vocal Titular del Foro de Medicina Legal de la Ciudad de Bs. As.
*** Jefe de Patología Mamaría. IFER. Ciudad de Buenos Aires. Presidente del Foro de Medicina Legal de la Ciudad de Bs. As.

RESUMEN

La medicina actual nos exige pericia, diligencia, respeto de los derechos del paciente y un registro adecuado y representativo de las circunstancias del servicio asistencial. El Foro de Medicina Legal de la Ciudad de Bs. As. y sus integrantes con participación de colegas y la institución hospitalaria citada, producen el Programa de Calidad y mejora en Historia Clínica. La técnica aplicada y los resultados alcanzados se describen en el presente trabajo con el objeto de poner en manos de otras entidades de salud las herramientas y experiencia adquirida por los autores en esta experiencia piloto.

SUMMARY

Today’s medicine poses several conditions from physicíans: ability, expedience, regard to the patient rights and final/y en adequate and meaningfui record of his practice. The “Foro de medicina legal de la Ciudad de Buenos Aires”and hís members are joined by colleagues and the Hospital Zonal Virgen del Carmen with the aim of reading a Program intented to obtaín a better medical record. The applied strategy and the results attained are descríbed in the present papel, lookíng forward to offer to other Institutions, the necessary tools obtaíned by the experience of the authors in the present trial.

INTRODUCCIÓN

En el año 2000, a fin de elevar la calidad de atención médica, el Hospital Zonal de Zárate” Virgen del Carmen dependiente del Ministerio de Salud de la Pcia. de Bs. As; desarrolló un curso de actualización y capacitación en gestión, en los meses de abril a setiembre, con temas de medicina legal y gestión en salud, y un total de 20 clases. Luego inició en el mes de junio, un programa de calidad de las Historias Clínicas, para mejorar la exactitud y veracidad de los registros, y evitar los incompletos o ausentes.

Se utilizó una grilla de calificación, abarcando en forma general 9 aspectos básicos de la Historia con 40 puntos específicos a evaluar a través de 3 criterios sencillos de ponderar. El método de evaluación consistió en el uso de dos vías simultáneas de calificación, una a cargo de médicos asistenciales y otra a cargo del Coordinador del programa. Dicho tarea ocupó a diez Jefes de Servicios quienes manejaron las grillas mencionadas e informaron de 25 Historias de pacientes egresados en cada una las áreas evaluadas. Luego el Coordinador analizó 2 Historias de las 25 consideradas por cada Jefe de Servicio, generando otro informe independiente del primero emitido por cada sector.

Los resultados obtenidos se convirtieron en los porcentajes y tablas que se adjuntan en el presente informe, y que generaron otro reporte de parte de cada uno de los Servicios, permitiendo el desarrollo de correctoras de errores y falencias detectadas.

ANÁLISIS

Se obtuvieron informes de 7 de los 10 Servicios convocados, en 175 Historias Clínicas, sobre un total teórico de 250; con un 70 % de resultados positivos en la participación de los médicos asístenciales, y adhirieron a la propuesta, Salud Mental, Hospital de Día, Pediatría, Traumatología, Terapia Intensiva, Cirugía y Clínica Médica (Sala B). La Coordinación evaluó 14 historias precalificadas por los médicos actuantes.

De los 40 puntos específicos considerados se informaron 39, ya que a la fecha no existe un consentimiento particularizado, hallándose el mismo en fase de implementación.

Los conceptos generales examinados al realizar la evaluación fueron los siguientes:

1) Completa y legible.
2) Admisión y evolución médica.
3) Estudios diagnósticos y procedimientos.
4) Indicaciones Médicas y Enfermería.
5) Consentimiento y Epicrisís.

Los conceptos utilizados para calificar el material recibido, se diferenciaron en:

A. Suficiente: cumple con los elementos básicos del registro.
B. Incompleto: registro presente aunque insuficíente.
C. Ausente: no consta registro.

A partir de los elementos citados se confeccionaron dos informes tabulados en cuadros, uno producido por los Jefes de Servicios participantes y otro por el Coordinador. Se destaca que ambas tablas obtenidas formulan resultados similares y que las diferencias entre ellas fueron menores, demostrando el esmero y honestidad por parte de los médicos asistenciales participantes.

Se establecieron los siguientes parámetros:

Buenos resultados: 90 % de suficientes o más.

Valores a mejorar: 70 % de suficientes o más de 10 % de incompletos.

Malos resultados: menos del 70 % de suficientes, cualquier % de ausentes.

PROPUESTAS

En primer término se entregó a cada Jefe participante, una copia de los informes obtenidos para elaborar tablas de porcentajes propios a su Servicio e Historia específica.

En segundo lugar se hicieron memorias en base a las tablas de calificación propuestas, determinando cuales aspectos resultaron eficientes, cuales debían ser mejorados y aquellos a ser modificados por su deficiente estado de registro, acto que también sería llevado a cabo por el Coordinador del programa en su propio informe.

Con los resultados obtenidos y en reuniones técnicas, se establecieron los orígenes y razones de los puntajes no deseados.
Las propuestas surgidas de las reuniones, permiten elaborar las normas atinentes a la mejora de las Historias Clínicas, las que deben contar con el consenso del personal involucrado, de los Jefes de Servicios, el Coordinador y las autoridades del Hospital.

CONSIDERACIONES PRELIMINARES SOBRE LOS RESULTADOS:

Se confeccionaron nuevas tablas clasificadas en: buenos resultados, valores a mejorar y malos resultados. De los datos obtenidos en el primer informe se destacó el porcentaje de cada uno de los grupos y las especulaciones que individualmente les caben, a saber:

Buenos Resultados: 35,9% Valores a mejorar: 15,4% Malos Resultados: 47,7%

La mitad de las Historias Clínicas evaluadas lograron un 70 % o más de suficientes, incluyendo en este primer grupo tanto los buenos resultados como aquellos a mejorar.

Los buenos resultados con un 90 % o más, significan uniformidad de criterios, por lo tanto se alcanzaría el 100 % con sólo perfeccionar los mecanismos de control por parte de las Jefaturas de Servicios, ya que los juicios de los integrantes del respectivo equipo de salud son similares y las faltas, corresponden a motivos circunstanciales y/o menores.

De los aspectos a mejorar que completan la evaluación de la mitad de Historias adecuadas, con un 70 % o más de suficientes, se pone de manifiesto que si bien los criterios mayoritariamente son uniformes, las diferencias entre los distintos integrantes del equipo de salud son responsables en número y fundamentos para causar defectos en los registros revisados, motivos por lo que el esfuerzo pasa por promover reuniones de análisis con sus distintos integrantes a fines de lograr la unidad de apreciación necesaria.

Finalmente existe una mitad de Historias Clínicas, que no alcanzaron un mínimo del 70 % de suficientes, representando una disparidad de conceptos del tópico evaluado tan dispar, que su solución es incentivar los mecanismos de entrenamiento para eliminar los defectos en las falencias detectadas.

Deberán ponerse en práctica mecanismos de control y reuniones de unificación de criterios para alcanzar el 100 % deseado, considerando la posibilidad de estimular los entrenamientos y capacidades para resolver los malos resultados, único modo de superar errores sustentados en conceptos falaces desde la base misma del aprendizaje de la Historia Clínica como documento y herramienta de control de gestión.

EVALUACIóN DETALLADA

De los informes obtenidos oportunamente sobre el muestreo de las Historias Clínicas del Hospital y sobre los resultados obtenidos, podemos inferir que:

Es de gran valor la similitud de criterios hallados al momento de evaluar los registros simultáneamente, desde los Jefes de Servicios y desde la Coordinación, demostrando semejanzas de apreciaciones y uniformidad de principios vigentes al momento de juzgar las Historias Clínicas. Al agrupar los resultados en tres conceptos y alcanzar una mitad de parámetros con valores superiores al 70 % de suficientes, permite establecer que partimos de una base buena y permitirá lograr resultados superiores con el programa aplicado.

Por último es adecuado, establecer una serie de conductas que permitan acercarse al máximo de puntaje posible, sobretodo en aquellos aspectos agrupados en los dos primeros criterios destacados en el segundo reporte como los buenos resultados y los aspectos a mejorar.

CONCEPTOS CON BUENOS RESULTADOS

La búsqueda del 100 % requiere un procedimiento de control en la Historia durante su producción y en su cierre, antes de la entrega al Archivo tras el egreso del paciente.

Aquellos criterios que obtuvieron un 90 % o más, calificados como “aspectos con buenos resultados”, exigen un contralor diario y al momento del cierre con la epicrisis, a partir de la distribución de dicha tarea entre los médicos integrantes del Servicio, siendo el Jefe de cada uno, el encargado de llevar a la práctica dicha selección de responsabilidades.

Deben confeccionarse copias para cada profesional, señalando los aspectos a ser revisados con el objeto de cumplir las pautas que ya demostraron ser adecuadas pero que no permitieron lograr el ideal, por omisión o defecto en un reducido número de casos.

En los mecanismos de control de las Historias Clínicas, han de tenerse en cuenta:

1. Cantidad de Historias Clínicas.
2. Número de profesionales asignados.
3. Asistencia diaria de dichos responsables.
4. Número de egresos diarios.

RESULTADOS A MEJORAR

Cuando se comienza a trabajar en este segundo grupo de ítems, los procesos son más complejos que los abordados en el grupo anterior, si bien su complejidad no supera al personal del Servicio, por lo cual la tarea puede desarrollarse con la primera.

Deben confeccionarse y fotocopiarse listados con los aspectos que alcanzaron el calificativo en cuestión con entrega a todo el personal actuante. Luego se ejecuta un programa de reuniones sucesivas con cada Jefe para establecer los criterios uniformes y unificados sobre cada uno de los ítems a perfeccionar.

Debe respetase la participación activa y libertad de opinión de cada integrante de la reunión a convocar, ya que la visión y la experiencia particular con la óptica propia de cada labor brinda una riqueza de datos al descubrir los mecanismos de error u omisión, como así también emergen las diferencias de criterios que generan una disparidad de registros productores de fallos que alcanzan hasta un 30 %. La Coordinación participa de dicha elaboración en su propia reunión con los Jefes de Servicios, lo cual facilita los posteriores encuentros con el personal de cada área.

Al respecto es de observar que los aspectos considerados generales (Historia Clínica completa y legible) exigen una tarea muy sencilla de evaluación y unificación de criterios brindando un listado de los elementos que deben encontrarse en la Historia durante su producción y cierre, controlados durante la actividad de su lectura; la legibilidad es de fácil mejora con la lectura aleatoria por cualquier participante del Servicio y su corrección con la dificultad de comprensión por el lector. La evolución demanda adoptar un criterio global para cada Servicio en particular, en los aspectos que forman parte de la descripción del estado actual, citando el valor legal de dicha reseña al momento de justificar una conducta. De igual modo la importancia del registro de los estudios solicitados y recibidos, evidenciando tanto la pericia como la diligencia atribuida al médico actuante.

Por último, las indicaciones médicas confeccionadas en cada día por separado, constituyen un dato básico en la dedicación y responsabilidad del médico actuante y del Jefe de Servicio a cargo, representando un elemento muy especial y de gran repercusión al momento de la pericia.

CONCEPTOS CON MALOS RESULTADOS

Abordamos los calificados como malos resultados por tener éstos un índice suficiente inferior al 70 %, lo cual demuestra lo necesario de incorporar metodologías de mayor complejidad que la simple revisión propuesta en los buenos resultados y en las reuniones de consenso para aquellos resultados a mejorar.

En este caso nos enfrentamos a un número de aproximadamente el 50 % de los parámetros evaluados, éstos competen no sólo a los médicos en su defecto y mejora, sino que además incluyen al personal de enfermería e incluso a los administrativos y a los recursos aplicados en la confección de la Historia Clínica; motivos por los cuales dividiremos y desarrollaremos el presente informe en tres secuencias: médicas, de la enfermería, y de los aspectos definidos como genéricos.

1) SECUENCIAS MEDICAS

Agrupamos en este ítem a los registros que son resorte indiscutible de los profesionales médicos, por lo tanto las conductas que los Jefes de Servicios apliquen a la obtención de los resultados esperados, dependerán de las distintas especialidades y sus particularidades determinantes.

1. 1 Evolución: Plan Diagnóstico y Terapéutico. Dentro de la evolución diaria que realizan los médicos e incluso en aquellos casos en que los registros se llevan a cabo en más de una oportunidad por jornada, la relación de los estudios diagnósticos y el plan terapéutico utilizado no se consigna, fenómeno éste que produce una deficiencia severa en la evidencia de la pericia y la diligencia aplicadas, asimismo ocasiona un defecto de registro que imposibilita el posterior relevamiento de los actos y recursos aplicados por el Servicio. Todo ello luego genera deficiencias al momento de producir protocolos diagnósticos y terapéuticos, y además perjudica los procesos de abastecimiento de¡ sector, pudiendo expresarse en la incapacidad de brindar prestaciones adecuadas y comprometiendo la eficacia de las Jefaturas participantes.

1.2 Estudios: Asentados. Los asientos detallados en cada evolución diaria de los estudios realizados y de sus resultados, brinda a la Historia Clínica una coherencia interna y una secuencia clara que denotan la capacidad, el esmero y la responsabilidad médicas, siendo elementos de juicio de importante valor al momento de justificar las razones las decisiones terapéuticas adoptadas, el pase de área o el alta de un paciente.

1.3 Indicaciones Médicas: Completas y Comprensibles. Este aspecto es muy delicado al tiempo de evidenciarse la responsabilidad profesional puesto que, como todos sabemos, la aplicación de las indicaciones médicas está en manos de¡ personal de enfermería, razón por la cual un error o falla en la interpretación puede dar lugar a daños sufridos por el paciente, cuya gravedad podría incluir incapacidades definitivas e incluso la muerte de¡ mismo, con el inevitable juicio por mala praxis hacia sus causantes.

Es de buena práctica dentro de las indicaciones médicas, la ejecución de las mismas respetando los siguientes conceptos:

a) Cada día deben detallarse las indicaciones médicas una por una, evitando términos como igual plan u otros similares.
b) Cuando se agregan nuevas indicaciones durante el día en curso, éstas deben ser claras, definidas, detalladas y con la constancia de consignar la hora de registro.
c) Para evitar los errores de interpretación, escribir con letra de imprenta especificando dosis, frecuencias y vías de administración en cada uno de los registros.

1.4 Procedimientos: Datos del Equipo Médico. A los propósitos de la evaluación epidemiológica, la gestión hospitalaria, la responsabilidad profesional y la calidad del registro, no deberían estar ausentes los datos completos del equipo profesional interviniente.

1.5 Identificación del Profesional. Es considerada una negligencia la falta de identificación por parte del profesional que efectúa el registro, ocasionando así problemas al momento de recurrir al mismo para recabar datos precisos sobre los pacientes asistidos.

2) SECUENCIAS DE LA ENFERMERíA

El análisis de las dificultades encontradas en los registros de enfermería y consecuentes mecanismos de corrección, no deberían estar solamente en manos exclusivas de los Jefes de Servicios o Departamentos Médicos, sino que son también resorte de la Jefatura de Enfermería, del cuerpo de Supervisoras y de la Dirección Médica del Hospital.

2.1 Otros Servicios. Son aquellas tareas que no forman parte de los controles vitales y de la aplicación de las terapéuticas indicadas por el médico actuante, tratándose de un conjunto de funciones de distinta índole, complejidad y responsabilidad, motivos que se imbrican en tres puntos centrales en cuanto al desenvolvimiento del personal de enfermería:

a) El legal con la efectivización de los cuidados y servicios para la atención propuesta.

b) El relevamíento de los recursos técnicos y materiales consumidos en la realización de dichas tareas y que luego deben ser repuestos.

c) Los recursos humanos necesarios en base a las tareas llevadas a cabo, que si no fueron registradas, no permiten la asignación de más personal.

3) ASPECTOS GENÉRICOS

Nos ocupamos de aquellos instrumentos que no son de efectivización de un sector específico, y su realización depende de distintas áreas que interactúan simultáneamente:

3.1 Epicrisis. Todos los contenidos que forman parte del cierre de la Historia Clínica al momento del egreso del paciente sea por alta, traslado o fallecimiento del mismo, exigen de una epicrisis que resuma los aspectos más destacados de la internación. Este registro es responsabilidad del médico asignado al paciente, de la enfermera que controla su Historia, del Jefe de Servicio que supervisa diariamente los egresos y del responsable del Archivo que la recibe para su resguardo definitivo.

3.2 Consentimiento. Es uno de los elementos de mayor valor al respeto de los derechos del paciente y su participación en decidir sobre su terapéutica o método diagnóstico de riesgo.

Desde la Dirección del Hospital se prioriza un programa efectivo que permite implementar un consentimiento universal al ingreso del paciente quien acepta ser asistido por la institución y otro específico y particular al procedimiento a llevarse a cabo; hecho que queda bajo control y supervisión directa del Jefe de Servicio y del Jefe de Quirófanos o área involucrada en el procedimiento. Además es recomendable la presencia de normativas e indicaciones explícitas para conductas en menores e incapaces.

3.3 Ordenamiento. Este procedimiento involucra a todos los participantes en la confección de la Historia, dado que médicos, enfermeras, personal técnico, administrativos, etc., pueden producir y conservar la documentación en forma ordenada y completa, principios que fundamentan modelos para conocer cual es el ideal a alcanzar y las correcciones a introducir al distanciarse del mismo.

Es menester elaborar este modelo según cual sea el servicio participante, con los materiales necesarios para cumplirse con las pautas establecidas por sus responsables.

Resumiendo: la apertura, el control diario, el cierre y archivo son de rigor, destacando la responsabilidad del Jefe de sector, del Área de Admisión y Archivo.

3.4 Historias Clínicas Detalladas. Este objetivo es alcanzado por el conjunto de participantes al cumplirse con la totalidad de los preceptos contenidos en el presente Programa de Calidad de Historias Clínicas.

CONCLUSIONES

Aceptamos que las informaciones recogidas sobre las actividades de mejora de la documentación médica evaluada en este procedimiento por parte de la Coordinación y por los Jefes de Servicios intervinientes, optimizan los procesos asistenciales.

La Historia Clínica perfeccionada brinda pautas para la elaboración de nuevos programas de gestión que sólo son posibles a partir de datos suficientes y probados de los servicios brindados.

Este programa no es único e irrepetible, sino que se puede volver a utilizar, adaptándolo a las particularidades del momento de su aplicación.
Podemos aseverar que, con los principios de calidad continua elaborados por los especialistas en la materia, es beneficiosa para la institución la reíteracíón periódica del mismo, creándose normativas adecuadas a partir de los resultados que se fueran obteniendo en lo sucesivo.

BUENOS RESULTADOS: 14/35,9%

CONCEPTOS ASPECTOS SUFICIENTE
GENERALES CRONOLóGICA 91
ADMISIóN CRITERIO 91
PATOL. PPAL. 91
ESTADO ACT. 91
PLAN DIAG. 91
PLAN TERAR 91
EVOLUCIóN REALIZADA 91
ENFERMERíA PERIODICIDAD 100
CONTROLES 90
PROCEDIM. DATOS PAC. 100
DIAG. PPAL. 100
INDIC. QUIR. 100
CGIA. EFECT. 100
DESCRIPCIÓN 100

RESULTADOS A MEJORAR: 6/15,4%

CONCEPTOS ASPECTOS SUFICIENTE
GENERALES COMPLETA
LEGIBLE
75
83
EVOLUCIóN ESTADO ACT. 75
ESTUDIOS SOLICITADOS
RECIBIDOS 75
75
INDIC. MÉDICAS REALIZADA 75

MALOS ASPECTOS: 17/45,7 %

CONCEPTOS ASPECTOS SUFICIENTE
GENERALES ORDENADA
DETALLADA
IDENTIFICADA 66
33
25
EVOLUCIóN IDENTIFICADA
PLAN DIAG.
PLAN TERAR 50
16
16
ESTUDIOS ASENTADOS 15
INDIC. MÉDICAS IDENTIFICADA
COMPLETA
COMPRENSIBLE 42
42
33
ENFERMERíA OTROS SERV. 20
PROCEDIMIE. DATOS MÉDICOS 50
EPICRISIS REALIZADA
COMPLETA
IDENTIFICADA
COMUNICADA 50
50
65
50
CONSENTIMIENTO REALIZADO 60

BIBLIOGRAFíA:

· Achaval A. Manual de Medicina Legal. Abeledo Perrot. Argentina. 1994.
· Achaval, A. Responsbilidad civil del Médico Abeledo Perrot.Argentina. 1992.
· Aranguren E., Rezzonico R. y col. Auditoría Médica.Tomo
· Asenjo M. y col. Gestión diaria del hospital. Masson. España. 1998.
· Barquin C. Dirección de Hospitales. Sistemas de Atención Médica. Interamericana. México. 1992.
· Ghersi C. Responsabilidad por prestación medico asistencial
Hammurabi. Argentina. 1992.
· Bonnet E. Medicina Legal. Tomo 1,11. López Libreros. Argentina. Highton E. y Wierzba S. La relación médico paciente. Ad. Hoc. Ar
1991.
· Bueres A. Responsabilidad civil de los médicos. Depalma. Argen? Hospital de Pediatría. Prof. J. P Garrahan. Normas Generales so
tina. 1992.
· Bueres A. Responsabilidad civil de clínicas y establecimientos
médicos. Abaco. Argentina. 1981.
· Código de ética. A.M.A. 2001.
· Cumplido M. Responsabilidad profesional del equipo de Salud..Alveroni. Argentina. 1997
· Delfi Cosialls. Gestión clínica de hospitales. Servicio de Información. Harcourt.España. 2000.
· DeVal Pardo I. y Corella J. Sistemas de salud. Diagnóstico y planificación. Diaz de Santos. España.2001
· Garantía de calidad. Hospital de Autogestión. Ministerio de Salud y Acción Social. Argentina. 1997.
· Garay E. Código de Derecho Médico. Legislación, Doctrina y jurisp´rudencia.Ad Hoc.Arg. 1999
· Garro de la Colina G. Prevención de responsabilidad médica en Instituc. Privadas. Copi. Arg. 1999
· Kraut A. Los derechos de los pacientes. Abeledo Perrot. Argentina. 1997.
· Lewkowicz: L. y Villamayor J. Consideraciones médicolegales en la historia clínica tocoginecológica. Ginecología y Reproducción. Fundación E. Nicolson. Volumen 6 , N’ 1. Argentina. 1998.
· Lewkowicz L. y Villamayor J. Introducción a la calidad de atención médica, Academia Nacional de Medicina. Volumen 76. Argentina. 1998.
· Lewkowicz L.y Villamayor J. La atención médica y la ley de defensa de¡ consumidor. Revista de la Asociación Médica Argentina. 2001/4. Volumen 114. Bs. As. Argentina. 2002.
· Malagon Londoño G. y col. Administración Hospitalaria. Panamericana. Colombia. 1996.
· Malagon Londoño G. y col. Auditoría en Salud. Panamericana. Colombia. 1998.
· Malagon Londoño G. y col. Garantía de Calidad en Salud. Panamericana. Colombia. 1999.
· Manual para acreditación de establecimientos asistenciales de la Rca. Argentina. I.T.A.E.S. 1995.
· Monti J. Formas de Organización y Responsa4ilidad de Empresas de Salud. Ad. Hoc. Argentina. 1999.
· Morello A. y col. Las responsabilidades profesionales. Librería Editora Platense. Argentina. 1992.
· Rodríguez Jordán M. Mala Praxis Médica. Ciudad Argentina. España. 1998.
· Schiavone M. y col. Organización del Dpto.Técnico. Universidad del Salvador Cátedra de Salud Pública.
Revista Administración de Organizaciones de Atención de Salud y Salud Pública. A.M.A. Argentina. 2000.
· Sonis A. y col. Actividades y técnicas de Salud Pública. El Ateneo. Argentina. 1990.
· Sonis A. y col. Atención de la Salud. El Ateneo. Argentina. 1990.
· Sosa S. Manual de Mala Praxis Médica. Juris. Argentina. 1994.
· Stiglitz G. y col. Defensa de los consumidores de productos y servicios. La Rocca. Argentina. 1994.
· Varo J. Gestión Estratégica de la calidad en Servicios Sanitarios. Díaz de Santos. España. 1994.
· Vázquez Ferreyra R. Prueba de la culpa médica. Argentina. 1993.
· Vázquez Ferreyra R. Daños y Perjuicios en el ejercicio de la Medicina. 1992.
· Yungano A. y col. Responsabilidad profesional de los Médicos. Universidad. Argentina. 1992.
· Zuccherino R. La praxis médica en la actualidad. Depalma. Argentina. 1994

Fuente: http://www.ama-med.org.ar