Historia Clinica Orientada a Problemas

By Dra Laura Cartuccia on abril 15, 2009

La Historia Clínica Orientada al Problema (HCOP) es el tipo de registros médicos más adecuado para trabajar en un escenario como el habitualmente encontrado en la Atención Primaria.

Objetivo: Complementar los contenidos descritos en un artículo anterior, mostrando como se ingresa información en cada uno de los principales componentes de la HCOP
Temas abordados: Fundamentos de la HCOP (complemento), Definición de problema, registro de problemas, la Base de datos, la Lista de problemas, el Plan Inicial y las Notas de evolución.
Información Complementaria: Para el aprendizaje de la HCOP es necesario practicar la metodología, más que profundizar en mayor teoría. Este fascículo incluye recomendaciones prácticas para incentivar el abordaje por problemas y el uso de este tipo de registro.
Descriptores: Atención Primaria de Salud, Registros Médicos, Historia Clínica Orientada al Problema.

INTRODUCCIÓN

Los registros de salud son el centro de todas nuestras actividades para colectar y utilizar la información sobre pacientes y usuarios. Las historias clínicas de buena calidad son esenciales para una adecuada aproximación diagnóstica, una correcta evaluación de los servicios de salud, y un óptimo cuidado médico.
Desafortunadamente, las historias clínicas convencionales presentan algunas deficiencias estructurales para su aplicación en la Atención Primaria, tales como:
-Su información, que no está estructurada, frecuentemente hace necesario leer toda la historia clínica para encontrar una información específica.
-Su contenido, prioritariamente compuesto por texto suelto, complica el seguimiento de la evolución del cuidado médico —especialmente para problemas crónicos— y con frecuencia induce la repetición de sugerencias o reiteración de estudios diagnósticos por interconsultantes.
-Su dificultad para la compilación de datos, la hace poco útil para la educación y la investigación.
-Su foco en el diagnóstico de los motivos de consulta inmediatos, dificulta el cuidado preventivo del paciente.
-Su abordaje de cada profesional por separado, limita la información compartida por los diferentes miembros del equipo de Atención Primaria de Salud.

Estas dificultades llevaron al doctor Lawrence Weed al desarrollo de un modelo diferenciado de historia clínica al que denominó Historia Clínica Orientada al Problema (HCOP) (1).

Las bases del proceso clínico estándar, las diferencias entre la hospitalización y la Atención Primaria, y las ventajas de la HCOP para la Atención Primaria ya fueron vistas en la primera parte de este artículo (2). En esta segunda parte presentaremos algunas recomendaciones explícitas para su elaboración, ejemplificando su utilización.

Definición ampliada de problema
En su propuesta de HCOP, el Dr. Weed definió como “problema” a:
“…todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente” (1).
Esta clasificación se complementa por la desarrollada por Rakel en su texto clave de Medicina Familiar (3):
“Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente”.
Podemos decir que, en general, problema es todo aquello que requiere o puede requerir una acción del médico o el personal de salud, y en consecuencia motivará un plan de intervención. Así, puede considerarse problema a cualquier queja, observación, necesidad de salud o condición individual, familiar o social percibida como una desviación de la normalidad. Igualmente lo son algunos hechos pasados que afectaron, afecten o puedan afectar la capacidad funcional o calidad de vida del paciente, así como situaciones o estados que requieren ser intervenidos para incidir en el manejo de otros problemas (desempleo, aislamiento, pérdida de la vivienda).
Una regla nemotécnica para recordar los potenciales eventos que pueden ser problemas es: APPSSEECC-DDXFX, que representa:
(DESAGREGADO)
A=ANATOMICO
P=(PH)FISIOLOGICO
P=PATOLOGICO
S=SIGNO/SINTOMA
S=SOCIAL
E=ECONOMICO
ECC=EMOCIONAL/COMPORTAMIENTO/CONDUCTA
(AGREGADO)
D=DISCAPACIDAD
DX=DIAGNOSTICO (ENFERMEDAD)
FX=FACTORES DE RIESGO ESPECIALES

Lo qué no es problema
Si bien el enfoque integral de la HCOP promueve incluir un conjunto amplio de problemas, es importante no incorporar como problemas a:

Términos vago o no concreto: hemopatía, proceso respiratorio, incomodidad
Diagnósticos a descartar: descartar hipotiroidismo, descartar hepatitis
Sospechas o diagnósticos probable: probable hepatitis
Registro de problemas
El registro debe reflejar lo realmente conocido del problema al momento de anotarlo. Por ejemplo, en una primera consulta, un problema puede ser registrado como “palpitaciones”, luego de los primeros estudios definirse como “taquicardia”, y finalmente actualizarse como “taquicardia aurículo ventricular nodal por reentrada”. El enunciado será correcto en todos los casos, siempre que refleje el estadio diagnóstico en el que se encuentre el problema.
Igualmente los problemas pueden ser registrados de manera agregada o desagregada según el estilo y juicio del prestador de salud. Así, dos o tres condiciones pueden registrarse conjuntamente si el plan subsiguiente será el mismo para ellos. Por el contrario, si un signo o síntoma requerirá una investigación o abordaje específico, es mejor que consignarlo separadamente. Debe considerarse que, según el estilo y experiencia de quien la completa, existen muchas maneras de anotar un problema en la HCOP, siendo lo más importante la intervención posterior a desarrollarse.

Clasificación de Problemas
Los problemas se clasifican según su aparición, duración o registro, pudiendo ser:
Según su duración
Crónicos: Problemas pre-existentes por tiempo considerable, o que se prevé requerirán un acompañamiento largo y mayor continuidad en su atención. Un ejemplo es el diagnóstico inicial de Diabetes, que independientemente de la rapidez de su aparición, se registrará como problema crónico, pues se espera que persista.
También deben incluirse en esta categoría a factores de riesgo que requerirán un cuidado prolongado para su diagnóstico o manejo. Un ejemplo es el sedentarismo.
Agudos: Son problemas de curso reconocidamente corto. Incluyen injurias leves con bajo riesgo de discapacidad y daños de evolución autolimitada o respuesta efectiva a tratamientos convencionales. En general se registran en la “lista de problemas agudos” descrita posteriormente. Un ejemplo son las infecciones respiratorias altas.
Según su vigencia
Activos: Son problemas que requieren un plan de trabajo a ser desarrollado inmediatamente o en el futuro.
Inactivos: Son problemas que no requieren un plan de trabajo específico, pero son marcadores de cuidado especial. Incluye situaciones pasadas sin manifestaciones inmediatas de actividad pero que pueden activarse en el futuro, tales como los registros de alergia. También incluye problemas recurrentes en fase de remisión, como la ulcera péptica, e igualmente los antecedentes familiares de importancia como el cáncer en parientes cercanos.
Resueltos: Son problemas que habitualmente se presentan sólo una vez y han logrado su curación definitiva. Un ejemplo es la colecistitis luego de retirada la vesícula biliar.

Según su situación
Priorizados: Sub-grupo de problemas a abordarse primero dentro del Plan de Trabajo debido a limitaciones de recursos o tiempo, y sin desmedro al enfoque integral promovido por el enfoque. La priorización de problemas puede emplear criterios como:
a) el problema amenaza potencialmente la vida o puede causar una discapacidad seria (Por Ej. Fiebre prolongada y recurrente de origen desconocido).
b) el problema es uno de los motivos de consulta (Por Ej. Un dolor vago, que aun cuando no parezca clave para el diagnóstico final, se prioriza si es la queja central).
c) el problema, aunque el paciente no lo identifique, es causa subyacente de otros problemas (Por Ej. Síntomas depresivos).

Estructura de la Historia Clínica Orientada por Problemas

La HCOP está estructurada en cuatro partes:

Base de datos del paciente
Lista de problemas
Plan Inicial
Notas de evolución
Adicionalmente, algunos autores consideran como parte de la HCOP a las Hojas de flujo, en las cuales se registran los resultados de exámenes auxiliares, registros de crecimiento, tratamiento prescrito, educación, etc. (3)
A continuación describiremos, uno a uno, los elementos de la HCOP.

1. Base de Datos
La Base de datos es comparable a una fotografía del estado del paciente al iniciar la historia clínica, tanto con respecto a los antecedentes como a los problemas médicos vigentes. Es el primer escalón para el desarrollo de la lista de problemas.
La base de datos incluye información de rutina e información específica del problema.
Información de rutina:

Identificación del paciente.

- Antecedentes de los problemas priorizados (en la sección “motivo de consulta”) y de los no priorizados (en la sección “desarrollo de problemas”).

- Antecedentes personales: Antecedentes patológicos, enfermedades concomitantes, enfermedades de la infancia, problemas médicos de la época adulta, cirugías, traumas.

- Hábitos y factores de riesgo: Medicación, alergias, tabaco, alcohol, drogas, dieta, ejercicios, historia sexual y reproductiva, mantenimiento de la salud —inmunizaciones, pruebas de despistaje (screening), violencia doméstica, armas de fuego—, exposición ocupacional, exposición por viajes. Los más importantes deben figurar también en la lista de problemas.

- Perfil social del paciente: Ingresos, estatus socioeconómico, vivienda.

- Perfil familiar del paciente: Familiograma, estructura y funcionalidad familiar, crisis familiares,

- Datos de rutina del examen físico, resultados de exámenes auxiliares, imágenes diagnósticas, etc.

- Despistaje (Screening) de salud mental.

Información específica del problema:

- Aspectos relacionados al motivo de consulta

- Problemas identificados en la información de rutina

Idealmente, la base de datos se completa de una sola vez. Cuando ella no puede ser llenada en la primera consulta, se sugiere registrar con lápiz en la lista de problemas agudos “base de datos incompleta”, alertando que debe completarse en posteriores consultas.
La base de datos, así definida, permite sistematizar la información de los pacientes. Un proceso imprescindible para realizar auditoria y comparación de intervenciones.

Desarrollo del problema
En la base de datos puede colocarse una sección “Desarrollo del problema” para incorporar datos no recogidos inicialmente. Ella funciona como una ampliación de anamnesis, para problemas no priorizados en la primera consulta o aquellos que aparecieron o cobraron relevancia en consultas sucesivas. También se utiliza para registrar aspectos útiles para un mejor seguimiento de los problemas identificados, tales como:
Base diagnóstica: Racionalidad sobre la cual se rotula un problema, pudiendo ser una base clínica, imagenológica o histopatológica. En síntomas o signos aislados puede colocarse “identificado en la entrevista” o “identificado en el examen”.
Meta: Umbral al que se espera llegar al controlar el problema. Éste puede ser tanto un grado de funcionalidad, como un nivel para un examen físico o bioquímico. Esta meta es relativa a la situación del paciente. Por ejemplo, un hallazgo de hipertensión arterial estadío I en un paciente adulto de 50 año con diabetes mellitas concomitante y otros factores de riesgo cardiovascular, implica metas diferentes a las del mismo problema en un paciente de 75 años portador de una enfermedad terminal.

Discapacidad o Disfuncionalidad: Interferencia con las actividades de la vida diaria del paciente. Debe especificarse el nivel de afectación del desempeño social, el cual varía según el estilo de vida, ocupación o rol profesional del afectado. Por ejemplo una afonía temporal tiene diferente repercusión en la vida de un empleado de oficina, que en la de una cantante profesional.

2. Lista de problemas
La lista de problemas funciona como un índice de contenidos de la HCOP. Suele ubicarse en la primera página y constituye un resumen de todas las necesidades de salud de la persona (4).
Incluye sólo aspectos sustentados en la base de datos, historia familiar y notas de evolución. Además, dado que la lista busca compilar los problemas más significativos del paciente, ningún aspecto de la HCOP suficientemente relevante como para ser un problema, debería ser omitido. Todos los problemas son registrados, numerados y fechados según el orden cronológico de aparición. Si un problema se resuelve o se convierte en otro, se anota la fecha de resolución.
Existen diversas maneras de elaborar la lista de problemas. En la forma más sencilla se consigna la fecha de registro y la actividad o inactividad del problema; mientras que en modelos más complejos los problemas se clasifican en agudos, crónicos, activos e inactivos, indicando su fecha de inicio, fecha de registro, fecha de fin y comentarios. Algunos modelos consideran también espacios para consignar a los factores de riesgo y alergias en la lista de problemas.
Los profesionales deben decidir los aspectos más importantes de su práctica, y en función a ello adoptar el modelo de lista de problemas más acorde a sus necesidades.

Recuerde que:

-Debe listar, con el mayor detalle posible, todos los problemas tanto presentes como pasados, incluyendo aquellos psico-sociales y psiquiátricos.

-Debe evitar sesgos diagnósticos en la lista, expresando los problemas en el nivel de conocimiento presente en la fecha del registro. Salvo en problemas reconocidamente crónicos, mientras dure el proceso diagnóstico inicial, éstos deben incluirse con rótulos preliminares en la lista de problemas agudos descrita a continuación.

Lista maestra y Lista de problemas agudos
Más que un registro estático, la lista de problemas es un reflejo dinámico de las personas atendidas. Por ello es clave la fluidez en el registro entre problemas agudos y crónicos, activos e inactivos. Para asegurar esta dinamicidad, en algunos modelos de HCOP se incluye tanto una “lista de problemas agudos” como una “lista maestra”.
Dentro de este sistema, en la “lista maestra” o “lista de problemas crónicos” se registran, usando números sucesivos, los problemas más firmes, sean éstos crónicos o inactivos.
La “lista de problemas agudos”, por otro lado, se asemeja a una lista preliminar o lista de trabajo, donde se registran problemas volátiles o de corto periodo de actividad. En ella, los problemas suelen rotularse con una letra y se anotan todas sus fechas de aparición en la consulta, para verificar su evolución.
Esta diferenciación evita recargar la lista maestra con problemas menores de corta resolución, los que luego no requerirán seguimiento. Así, problemas como una infección de las vías respiratorias altas, una lesión externa del sistema osteomuscular, o un resultado de laboratorio dudoso, podrán seguirse temporalmente en la “lista de problemas agudos”. Posteriormente, si persiste el problema, podrá derivarse a la “lista maestra”, cambiando su letra en el rótulo por un número.
Lo importante es asegurar una constante vocación de los proveedores de salud por clarificar, fusionar, elevar en la escala diagnóstica y resolver, los problemas de un paciente. Ello implica mantener una fluidez constante de problemas entre la “lista de problemas agudos” y la “lista maestra”, así como al interior de la misma, entre los problemas activos e inactivos.
Primer problema: Mantenimiento de la salud.
Una de las características de la HCOP que favorecen la prevención y promoción de la salud, es considerar como el ítem número 1 de la lista de problemas al denominado “Mantenimiento de la salud”. En este problema se abordan situaciones que, si bien no representan problemas médicos al momento de la consulta, constituyen aspectos pasibles de promoción de la salud o prevención primaria, para evitar su derivación en problemas en el futuro.
Ellos pueden representar situaciones personales, familiares, sociales, laborales, etc. que deben considerarse en un plan de intervención preventivo. Ellos incluyen aspectos de los estilos de vida del paciente, marcadores biológicos predisponentes, o elementos de protección o detección precoz de problemas médicos. Ejemplos de ello son los hábitos dietarios y del consumo de tabaco, alcohol o drogas, actividad física, estrés o conflictos interpersonales en la familia o el trabajo. Además de dichos comportamientos de riesgo, se incluyen también marcadores biológicos como los niveles de colesterol o la presión arterial para los marcadores biológicos, y las inmunizaciones y el examen de Papanicolau.
Estos aspectos suelen agruparse según la etapa de vida de la persona (Por Ej.: Mantenimiento de la salud-adulto mayor), o de ésta y la etapa del ciclo vital familiar en que se encuentra (Por Ej.: Mantenimiento de la salud en madre en familia con hijo adolescente).
Es importante precisar que en esta sección de la HCOP no se incorporan situaciones de riesgo adheridas a problemas crónicos ya diagnosticados, ya que se trataría de prevención secundaria y debería ser incorporada en el problema respectivo. Por ejemplo, la necesidad de actividad física en un paciente con índice de masa corporal normal o sobrepeso se manejara en la sección “Mantenimiento de la salud”, mientras que aquella en un paciente con obesidad se manejará en el problema respectivo. La diferenciación es importante, dadas las características de la intervención en uno y otro caso.

3. Plan Inicial
Para cada problema priorizado en la primera consulta es necesario establecer un plan inicial de manejo. A diferencia de la historia clínica tradicional cuyos planes muestran diversas impresiones diagnósticas seguidas por los exámenes auxiliares a solicitarse y los tratamientos a prescribirse; en la HCOP, esta sección despliega una planificación sistematizada del abordaje de cada problema. Para ello se emplea una estructura que ayuda a evitar omisiones y a transparentar la lógica de las acciones del prestador de salud. Sus componentes son: Plan diagnóstico, Plan terapéutico, Plan de seguimiento y Plan de educación.
Plan Diagnóstico
Programa el uso de medios diagnósticos considerados necesarios para aclarar el origen de un problema. Este plan incluye tanto la información a ser recogida en un posterior interrogatorio, exámenes de laboratorio o complementarios, imágenes de diferentes tipos, etc.
Plan Terapéutico
Registra las indicaciones terapéuticas orientadas a favorecer la solución del problema. Ello incluye tanto el tratamiento farmacológico, como las recomendaciones dietéticas, de cambios de estilos de vida, de terapias complementarias, y otras recomendaciones farmacológicas relevantes.
Plan de Seguimiento o Monitoreo
Selecciona diversos indicadores, los cuales deben ser medidos regularmente o requeridos de manera seriada para controlar la evolución de cada problema. Ello incorpora tanto elementos propios de la prestación, tales como el peso o exámenes auxiliares, como aspectos del auto-monitoreo y auto-cuidado del paciente, tales como la medida de glicemia capilar, o un diario de síntomas. Lo importante es que sean válidos para mostrar la tendencia del problema.
Los parámetros para seguimiento, idealmente deben ser confiable y de costo asequible, estableciéndose anticipadamente la frecuencia con la que será evaluado y el nivel en que alerte la toma de decisión. Pueden usarse hojas de flujo cuando es relevante.
Plan Educativo
Breve descripción de la información que el paciente debe recibir acerca de su enfermedad, manejo y pronóstico. En el caso de programas educativos estructurados puede colocarse el nombre del paquete seleccionado.
Recuerde que:

El manejo por problemas nos confiere una visión más amplia del paciente que la aportada por el motivo de consulta, abarcando además otros problemas importantes para su salud. Paradójicamente a su aspecto aparentemente analítico en vez de sintético, los problemas son una guía para el manejo integral y no fragmentado del paciente.
El manejo por problemas nos recuerda la necesidad del cuidado del paciente como un TODO, y no solo del problema actual. La suma de los problemas del paciente es lo que lo hace único (5).
4. Notas de Evolución
Una característica central de las notas de evolución en la HCOP, es que ellas sólo se evolucionan los problemas priorizados para cada consulta realizada, aunque puede registrarse una apreciación general del paciente.
Así, toda nota de evolución de la HCOP debe estar encabezada por el nombre y/o el número o letra del problema y se divide en 4 secciones que forman el acrónimo SOAP: subjetivo, objetivo, apreciación y plan.
SUBJETIVO: Información cualitativa referente a los síntomas del paciente, e impresiones del médico o del paciente sobre la evolución de los síntomas. Es importante registrar las tendencias de mejoría o empeoramiento, cambios en el nivel de funcionalidad, aparición de indicativos de complicaciones, nivel de adherencia y resultados de la terapéutica percibidas, entre otros puntos de la evolución.
OBJETIVO: Información objetiva. Registra los signos del paciente, datos positivos del examen físico y exámenes auxiliares, al igual que datos negativos importantes.
APRECIACIÓN: Interpretación y reevaluación del problema en función de las secciones previas. Debe incorporar la percepción del cumplimiento del plan por el paciente y el equipo de salud. Cuando se ha acumulado suficiente información para reformular el rótulo de un problema hacia una denominación más precisa, el cambio de denominación debe quedar registrado en esta sección, y también en la columna de comentarios de la lista de problemas.
PLAN: Se explicitan modificaciones en los planes iniciales, los cuales se van reajustando de acuerdo a los hallazgos encontrados hasta ese momento. Debe especificarse en cuales de las secciones del plan se enfocaran los nuevos cursos de acción.

Conclusiones sobre la Historia Clínica Orientada por Problemas
La Historia Clínica Orientada al Problema es un medio empleado en los sistemas de Atención Primaria de diversas partes del mundo, y se extiende cada vez más como un estándar de trabajo en la informatización de registros médicos. Este éxito indudablemente se origina en sus múltiples bondades como repositorio del conocimiento acumulado sobre el paciente, como medio de comunicación entre los prestadores de salud, como registro estructurado que contribuye a la docencia o investigación, y como medio que facilita la auditoría de acciones prestacionales (6).
El trabajar las anotaciones de acuerdo a la estructura de la HCOP, es muy útil para conseguir notas de atención claras, breves y bien organizadas, superando el déficit común a las historias convencionales (7). Por estas ventajas, la HCOP constituye una herramienta metodológica central para las acciones del personal que trabaja en atención primaria, y en consecuencia ser incluido en los sistemas de trabajo cotidianos a dicho ámbito.

BIBLIOGRAFÍA:
1. Weed L. Medical records that guide and teach. N Engl J Med. 1968: 278: 652-57.
2. Suárez-Bustamante M. Historia Clínica Orientada al Problema. Parte I. Fundamentos. RAMPA 1 (2):146-155. 2006.
3. Rakel R. Texbook of Family Practice, 5th USA, W.B. Saunders Company, 1995.
4. Rubinstein A. et al, Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Buenos Aires. Ed Médica Panamericana, 2003.
5. Cantale C, Historia clínica orientada a problemas. Centro Privado de Medicina Familiar, 2003.
6. Starfield B. Primary care: concept, evaluation and policy. New York: Oxford University Press; 1992. Pag.404.

Estrella Sinche, Eva (1), Suárez Bustamante, Miguel A. (2)

1. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Medicina. Departamento de Medicina. Docente Invitada. 2. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Medicina. Departamento de Medicina. Residencia de Medicina Familiar. Instituto de Desarrollo Familiar y Social del Perú (IDEFIPERU).
e-mail del autor principal: estrella_en@yahoo.com.

Fuente: MPA

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