Politicas Sociales y de Salud en la Argentina

By Dra Laura Cartuccia on junio 14, 2009

Analisis de la provincia de Salta como estado segun O´donell
Dra. Susana Balcarce, Dra. Angelica Farfan y Dra. Laura D. Cartuccia

Analisis de la provincia de Salta como estado segun O´donell

O´Donnell plantea la problemática de un Estado capitalista, al que llama “burocrático autoritario tratando de definir un estado y una sociedad, la cuál atraviesa distintos procesos históricos de luchas que marcan la implementación, impactos y colapso de ese Estado.

La Provincia de Salta, ubicada al Norte de la Argentina, se considera como un Estado porque posee un componente político de dominación en una sociedad territorialmente delimitada. Cuya dominación lo ejerce a través de imponer regularmente la voluntad con la leyes, reglas y estatutos provinciales, a los cuales la sociedad salteña debe obediencia porque conforma parte de la organización civil y sobre la cual no opone resistencia.

O`Donnell establece que el estado posee Bases de Dominación, sostiene que el control de recursos de dominación no está distribuido al azar sino que son variados los factores que determinan el desigual acceso a dichos recursos. Ese gran diferenciador es la clase social, la posición de la clase determina en gran medida esa desigualdad porque si analizamos la oferta educativa, de vivienda, de obras sociales y otras, veremos que esa relación con el poder adquisitivo del grupo familiar son situaciones diferenciales que permiten acceder el control de otros recursos de dominación. El salteño mejor instruido o con disponibilidad de recursos para volcarlos en el plano principalmente político es quizás el que posee la capacidad para ser “oído” socialmente e influir ideológicamente.

La clase alta se constituye como parte del estado capitalista, cuya relación de dominación es la relación de producción entre capitalista y trabajador asalariado. Esta apropiación no es simplemente una relación de desigualdad, es un acta de explotación que implica una relación conflictiva.

En los primeros años de la década del 90 se difundía la imagen de Salta como la de una provincia en crisis, con estancamiento productivo y un sector público ineficiente y sobredimensionado, en permanente conflicto, imagen que no escapaba al proceso de empobrecimiento general operado en el país desde fines de los años sesenta, según lo mostraban las cifras oficiales sobre producción, empleo y nivel de actividad; proceso que se profundizó en el decenio 1980/1990.

La importancia y relevancia del problema radica en que Salta es una de las ocho provincias más grandes del país por su peso poblacional y es parte de una de las regiones más pobres en términos socioeconómicos. El Índice de Desarrollo Humano (0,759 – año 2000 – frente a una media nacional de 0,78) la posiciona entre las cinco más desfavorecidas. A su vez, el 30% de sus habitantes vive en hogares con necesidades básicas insatisfechas (2001) y el ingreso per cápita es el cuarto más bajo de todas las jurisdicciones ($3.548 – año 2000). Este panorama de pobreza se ve agravado por las desigualdades en el interior de la sociedad provincial.

En cuanto a lo político del estado salteño conforma una parte analítica del fenómeno de dominación, respaldada por el control de los medios de coerción física en territorio.

La provincia como estado ordena, respalda y establece relaciones que le permitan ejercer coacción sobre un territorio por ej. a través de disposiciones que rigen la prestación de servicios de la policía, penitenciaría o la sentencia de un juez. Establece relaciones contractuales que le permita vincularse a sujetos sociales sin que asome el estado ni su poder coactivo, buscando el cumplimiento de las partes ej. cuando la provincia llama a licitación para insumos hospitalarios, mobiliario para las escuelas, etc.

La garantía que presta el Estado a ciertas relaciones sociales es parte intrínseca y constitutiva de la misma e incluso mantiene relaciones con la producción, que es el corazón de una sociedad capitalista.

Fernando Fortuny Vipresidente de la Sociedad Rural Salteña señala que la situación del sector agrario está muy comprometida. Teniendo en cuenta el actual esquema de costos, precios y carga impositiva, la viabilidad de la producción están en riesgo, la continuidad de la actividad agropecuaria se ve afectada seriamente por esta coyuntura y, a esa realidad se sumar la sequía que afecta los campos.

Esta realidad hace que las explotaciones se retraigan postergando inversiones, que se deje de incorporar tecnología y que peligren puestos de trabajo, se verá seriamente afectada la economía del interior con desocupación y aumento de la pobreza.

Fortuny señala que la Ley de Ordenamiento Territorial de la Provincia ya es una realidad.

O`Donnell señala que los actores sociales suelen vivir “ la intervención del Estado” como algo exterior y a posteriori, incorporando a sus relaciones cuando algo en ellas a fallado.

La sociedad salteña habla de una lógica política de confrontación y la aparición de actores sociales que contribuyen significativamente en la composición de un clima de movilización social, paros, pérdida de días de clase y de trabajo en la atención pública. La característica del capitalismo no es solo que el trabajador está desposeído de los medios de producción; lo es también que el capitalismo esta desposeído de los medios de coacción. Es por ello que Salta al igual que otras provincias se enfrenta a las presiones de grupos, asociaciones y gremios que ejercen cierta influencia en el estado provincial. Por el cuál este además de la coacción ejerce una mediación consensualmente articuladora de sujetos sociales.

A través de las mediaciones busca la organización consensual de las articulaciones de la sociedad, en coincidencia con O´Donnell si devuelve a la sociedad su contradicción específica con una postulación de igualdad- abstracta y concreta.

Vemos entonces que si aparece el tercer sujeto social que son las instituciones estatales, la cuales también sufren reformas que permitan la bajada de lineamientos nacionales para la implementación de la transformación en las jurisdicciones. Para esto emprendió un proceso de privatizaciones de los servicios públicos, reforma administrativa y racionalización del gasto. Estos dos marcos políticos diferenciados influyeron de modo determinante en la definición de las políticas públicas en el territorio salteño.

La sociedad salteña se caracteriza por rescates de la privacidad y fraccionamiento del ser en la misma con modalidad de constitución de identidades colectivas.

El Estado capitalista ha sido la primera forma de dominación política que postula su fundamento en la igualdad de todos los sujetos en su territorio. Esto se ve reflejado en la Constitución de la Provincia de Salta Sancionada en 1986 y reformada en 1998, que forma parte del sistema jurídico argentino, con relevancia en la competencia jurídica de Salta. La Constitución Provincial solo puede ser interpretada por normas de mayor jerarquía, las cuales son la Constitución de la Nación Argentina (Art. 5 y 31 CN), sus tratados de jerarquía constitucional (inc. 22 del art. 75 CN) y las leyes de fondo de facultad delegada del Honorable Congreso la Nación (arts. 31, 75, 99, 121 y 126 CN), ya que la nación misma “es considerada como una unidad política y económica”.

La ciudadanía es el fundamento más congruente del Estado tal como aparece en la superficie de la sociedad capitalista. Una de las diferencias entre el Estado y el capital es que éste aparece en el momento totalmente abstracto del dinero; en cambio el Estado se corporiza en instituciones las cuales son perceptibles.

El estado provincial tiende a ser coextensivo con una nación, al cuál custodia y responde. El gobierno provincial (facultades reservadas) tiene casi absoluta libertad (siempre que se respete el modelo republicano de la constitución), en lo que se refiere a la administración de justicia, régimen municipal (cfr. 123 CN) y educación primaria. En lo demás, si no establece una regulación más benéfica, deberá pedir autorización al Congreso de la Nación, principio este confirmado por el art. 124 CN. De todas formas, no puede contradecir la legislación provincial, constitución incluida, a las leyes emanadas del Congreso.

El Gasto Público es claramente uno de los instrumentos centrales por medio del cual los gobiernos influyen en los acontecimientos económicos, ya que deja su marca en la estructura misma de la economía. El nivel del gasto público en relación a los recursos disponibles, conforma decididamente el entorno dentro del cual operan las unidades económicas privadas; señalando el camino hacia el desarrollo económico, corrigiendo ineficiencias del sector privado.

A través del análisis de actas capitulares, fuentes legislativas y actas electorales, con el aporte de los estudios sobre el lenguaje político y elecciones en el Río de la Plata durante el siglo XIX, se intentó demostrar cómo entre 1821 (sanción de las reglas “constitucionales”) y 1823 (sanción del reglamento electoral y primeras elecciones de representantes a la Junta Provincial) la representación política surgió de un universo de discursos y prácticas que superponían las antiguas tradiciones con los discursos y prácticas modernas. En ese contexto se fundó un particular registro de actitudes y conceptos, dentro del cual deben analizarse el papel de las elecciones y la reformulación de sentido del antiguo concepto de consentimiento y legitimidad.

El Estado replantea continuamente la posibilidad de re emergencia de lo popular con el discurso de imparcial e igualitario. Aunque el mismo le resulte en una mediación menos digerible para el estado capitalista.
“Nuestra tierra se conformó como sociedad hace más de cuatro siglos y en su espíritu permanecen latentes muchas de las raíces que le dieron vida; frente a un mundo trastocado por vertiginosos cambios, el salteño lógicamente va adaptándose a ellos inexorablemente. Bueno sería que tan sólo supiésemos resguardar aquellos cimientos y tradiciones -no por el simple hecho de mantenerlos en estado de conservación- sino en procura de un objetivo más fundado: defender y afianzar nuestra identidad.”

IMPACTO DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD EN LA PROVINCIA DE SALTA

En la Provincia de Salta será recién a partir de 1995 cuando comiencen algunas innovaciones que nos orientan solamente a atenuar las consecuencias de la transformación de los mercados de la compra de servicios y, por el contrario intentan construir nuevas modalidades de organización y compra de atención médica y gestión de contratos. Los protagonistas de los primeros cambios son por un lado ACSS (Asociación de Clínicas y Sanatorios Salta) que inicia una política de absorción de contratos en competencia con el CMS (Circulo Medico de Salta) y, por el otro el gobierno de la provincia, operando a través del Instituto Provincial de Seguro, que procura ampliar sus posibilidades de intermediación de contrato de otras obras sociales y obtener un lugar para el sector publico en la oferta de servicio para la seguridad social.

Tal es así que el CMS toma a su cargo el primer nivel, consulta y especialidades ambulatorias, mientras la alta complejidad y segundo nivel, incluidos honorarios, queda a cargo del ACSS.

El nivel de acceso a la población a servicios sanitarios básicos puede considerarse deficiente teniendo en cuenta la cantidad de población que posee un sistema precario de provisión de aguas y/o evacuación de excretas.

La Provincia de Salta cuenta con 598 establecimientos de Salud, de los cuales 367 pertenecen al sector público y 55 poseen internación. Entre los mismos encontramos postas, unidades y puestos sanitarios, así como consultorios periféricos, consultorios externo y hospitales.

En los años 90 la reforma del Estado en Argentina implica entre otras cosas la profundización del proceso de descentralización, la desregulación de las obras sociales y la libre elección por parte del beneficiario, con el único objeto de mejorar la eficiencia de los servicios de salud.

El modelo de Autogestión de los Hospitales Públicos se desarrolló en la Provincia de Salta a partir de la promulgación del Decreto N° 578 del año 1999. Con este proceso los Hospitales Públicos suelen facturar y cobrar a las Obras Sociales el valor de los servicios prestados a la población que cuenta con cobertura de esas Instituciones. El diseño del PMO (Programa Medico Obligatorio) se constituyó en un paquete casi ideal y solo se aplicó en algunas obras sociales.

Tales Hospitales Públicos de Autogestión tenían la responsabilidad de brindar atención igualitaria e indiferenciada a toda la población, realizar convenios con entidades de seguridad social provinciales y nacionales, especialmente con las Obras Sociales , completar servicios con otros establecimientos asistenciales públicos y privados, cobrar los servicios a través de los mecanismos de los seguros de salud a cargo del Instituto Provincial de Salud, o las personas con capacidad de pago o a terceros pagadores que cubran las prestaciones del usuario de obras sociales, mutuales, empresas de medicina prepagas, etc. Los Hospitales de Autogestión debían cumplir con acciones de Promoción, Protección de la salud y Prevención de Enfermedades. Aquí el Hospital no es nada más que una herramienta al servicio del mejoramiento de la calidad de las prestaciones de salud, en forma equitativa, justa y solidaria. Entre los Hospitales de Autogestión se encuentran el Hospital San Bernardo, Arturo Oñativia, etc.

Se fortaleció el Primer Nivel de Atención, con ejecución de estrategias y acciones orientadas a lograr cobertura sanitaria eficiente, así la Provincia ratificó convenios con la Nación sobre los diferentes programas:

• Programa Remediar, que distribuyo medicamentos a todos los centros de salud y/o Hospitales de Segundo Nivel, con lo cual se logro que la población de bajo recursos acceda a medicamentos .
• Programa Nacional de Salud Materno-Infanto-Juvenil
• Programa Materno-Infantil y Nutrición (PROMIN); a través del mismo se construyeron más Centro de Salud con equipamientos e insumos y recurso humano. Así se logro reducir la cifra de mortalidad infantil y materna.

En cuanto a la protección de los niños menores de 6 años y a las embarazadas que estaban bajo la asistencia del PROMIN, hoy contamos con el Plan Nacer que presenta la misma características de atención que el anterior.

• Programa Nacional de Inmunizaciones
• PAMI Atención Geriátrica.
• Programa de Asistencia a Situaciones de Crisis Socio-Sanitaria-
• Programa de Control de Vectores.
• Programa de Control y Prevención de Cólera
• Programa de Lucha contra Retrovirus Humano, SIDA y ETS.
• Ayuda Social a Personas
• Programa de Apoyo Nacional de Acciones Humanitarias Para las Poblaciones Indígenas (ANAHI)
• Programa Federal de Salud (PROFE).

Dentro de esta reforma se produce la reestructuración de Instituto Provincial de Seguro, la misma estará cargo de un Comisionado del Gobierno de la Provincia. El Instituto conservará su condición de ente autárquico de la de la administración provincial.

Tal Ente Público no estatal estará administrado por un órgano integrado por los representantes de los prestadores públicos y privados, de la Obras Sociales de jurisdicción nacional que abarcasen la mayor cantidad de habitantes de la provincia, por un representante de los municipios con autonomía institucional y con representantes de los asegurados.

A partir de 1998 el CMS intentara recuperar protagonismo y peso a las decisiones que afectan el mercado de trabajo de sus miembros. Buena parte de su esfuerzo se orienta mantener sin cambios las condiciones de contratación con el IPSS.

En 1999 y 2000 el IPSS entra en una etapa de debilitamiento de su capacidad de financiamiento y gestión, lo cual lleva a la separación del Seguro obligatorio y del Instituto Provincial de Salud, quién actualmente se encuentra intervenido.

Con la inauguración del nuevo hospital de Cafayate comienza a implementarse el Seguro Provincial de Salud en la red Cafayate. La Gestión Comunitaria se constituirá en el pilar estratégico para el fortalecimiento del sistema de salud y la aplicación efectiva del Seguro Provincial de Salud.

Con el Seguro Provincial de Salud se garantiza el derecho de todo ciudadano a tener salud. El otorgamiento de los carnet se realizó de acuerdo a un relevamiento de todos los habitantes de la zona.

La puesta en marcha de este Seguro garantiza la accesibilidad permanente a los servicios de salud, permite tener a los hospitales integrados y favorece la participación comunitaria. El Seguro Provincial de salud es una herramienta estratégica para los que no tienen obra social, solo con su carnet, tienen acceso a los servicios de salud, pública y gratuita.

Actualmente la provincia cuenta con el nuevo Hospital del Milagro, quien esta a cargo del gerenciamiento privado por la Santa Tecla (Empresa de origen español) único en el país

IMPACTO DE LA REFORMA DEL ESTADO EN EL HOSPITAL PUBLICO DE GESTION DESCENTRALIZADA SAN BERNARDO

El Hospital San Bernardo, fue inaugurado en 1960 como Hospital Público General de Agudos, y funciona hasta la fecha, siendo el hospital de máxima complejidad para adultos en la provincia de Salta.
En 1978 fueron creados los servicios de terapia Intensiva y Cirugía Plástica y Quemados, pioneros en estas actividades en todo el Norte Argentino.

Con la reforma del Estado en los años 80, surge la compatibilización entre las políticas de ajuste con los requerimientos de democratización de la sociedad.

Se inaugura en 1997, el Salón de Telemedicina y Videoconferencia, y se integra este Hospital como pionero de la Red Nacional.

En 1998, se inaugura el Servicio de Hemodinamia efectuándose estudios diagnósticos y terapias endoluminales, centrales y periféricas constituyéndose en el único Hospital para adultos que cuenta con estos servicios a nivel público.

A partir del 01 de septiembre de 1999, mediante Decreto Provincial Nº 3602 pasa a ser Hospital Público de Autogestión, donde la contractualidad con los actores pasan a desempeñar funciones que antes eran estatales (ART), se produce la terciarización de los servicios, la cual baja los costos laborales y flexibiliza la relación laboral

Se produjo la contratación de empresas que brindan diferentes servicios. De esta manera se produce el fortalecimiento del hospital publico con asignación presupuestaria en base a desempeño ( medición de producto presupuestario).

El Hospital Público de Autogestión San Bernardo, es General y de Agudos y cuenta con personería jurídica, y autarquía, teniendo por definición, participación de la comunidad en su conducción.

La planificación y programación de la gestión sanitaria se hace en función de la gente y sus demandas, en las cuatro acciones básicas de la Salud Pública: “Promoción, Protección, Recuperación y Rehabilitación de la Salud””, intensificando su sentido de pertenencia a la comunidad a la que sirve.

Contando con la garantía del Estado Provincial en cuanto a financiamiento, a demás de una eficaz gestión de cobro a terceros pagadores, el Hospital Público de Autogestión, mejorará el cumplimiento de las metas de producción, rendimiento y calidad en atención médica y sanitaria.

La actividad del mismo se centra en el usuario, quién recibirá los servicios precisos de atención sanitaria y social según sus necesidades, de manera integral y personalizada.

La reforma de los 90 significó, en el caso de los hospitales de autogestión el autofinanciamiento de los establecimientos, en verdad se intenta que la reducción o el no incremento del financiamiento público sea reemplazado por el recupero de los montos de las prestaciones de las obras sociales y empresas de mediana prepaga, estableciendo de este modo, nuevas barreras al ingreso por medio de la implementación de cobro compulsivos de contribuciones en hospitales, centros de salud y salitas periféricas, lo que hace que muchos se autoexcluyan de la atención. Los cambios produjeron la introducción de grupos financieros (gerenciadoras) para mejorar la crisis del sistema.

Estos grupos ingresan a las Obras Sociales nacionales, provinciales y sindicales a las cuales manejan, en función exclusiva de lucro, obteniendo ganancias del 20/25 % del total del gasto y limitando las prestaciones a los beneficiarios, es decir, restringiendo todas aquellas que están por fuera del Programa Médico Obligatorio, ya que no permiten una importante cantidad de prácticas necesarias para el diagnóstico y, reconocen sólo parcialmente a las patologías que incluyen tratamientos costosos

Esos mismos grupos, de los que hablamos ut-supra, procuran instalarse en el subsector estatal a través de los seguros provinciales de salud y de la prestación de servicios específicos (facturación, informatización etc.).

En cuanto a Salud, uno de los primeros decretos fue crear una Ley marco de los principios del plan de salud, que obviamente tiene como meta final, un seguro integral de salud, Si bien la inversión de salud todos sabemos que es alta, es el 9% del Producto Bruto aproximadamente, sabemos también que da una cápita altísima por habitante pero no es la calidad del servicio que la gente desea, ni es una calidad óptima en los hospitales, sobre todo en el sector público donde se financia a veces la ineficiencia de otros sectores. Y en el interior esto sucede, gente que ha pagado aportes o gente que tiene un trabajo con aportes no recibe una prestación de servicio de salud y termina el hospital público atendiendo esas necesidades fruto de la ineficiencia del sector al cual pertenece.

En cuanto a inversión en salud en la provincia de Salta también estuvo cerca del 18, el 20% del presupuesto. Algunos indicadores, por ejemplo en materia de salud, de cantidad de consultas medicas que han crecido de 1.300.000 consultas en 1995 a 3.400.000 consultas en el 2001. Esto no quiere decir que la gente se enferme más, sino que realmente había un rechazo enorme en la época anterior donde, obviamente, al estar colapsado el sistema, al estar en huelgas permanentes y conflictos gremiales, al haber una falta de insumos que impedía la programación de tratamientos u operaciones, obviamente el nivel de rechazo era altísimo en el sistema. Como todos sabemos cuando uno va mejorando la oferta también va aumentando la demanda, con lo cual es un círculo bastante complicado en el cual no siempre se puede financiar el 100%.

En cuanto al sistema hospitalario, ha sido muy difícil distinguir lo que es la gestión médica en el hospital con lo que es una administración del hospital.

Eso es una falencia que debe existir en muchos lugares. Y esa creencia a veces que el hospital es una entidad de beneficencia que solamente atiende a carenciados y no que es un lugar donde se debe garantizar el acceso a la salud.

Leyes de autogestión:

? Decreto Nº 939/00 PEN – Crea el Régimen de HPGD y establece el Sistema de Débito Automático
? Resolución Nº 487/02 MS – Establece el procedimiento administrativo de facturación y cobranza para los HPDG
? Resolución Nº 1230/08 MS – Nomenclador de HPGD y modificación de la Res. 487/02 MS
Por imperio de la Ley de Autogestión Hospitalaria, este organismo integra la conducción, a través del Consejo de Administración, al personal profesional y no profesional (cliente interno) y a la comunidad organizada (cliente externo), lo que tiende a garantizar el cumplimiento de la “Misión y Visión” de la institución.

Independientemente de los controles que el Estado Provincial ejerce sobre el Hospital está implementándose un sistema de reclamo y sugerencias a nivel de la Gerencia General, con atención de cualquier inquietud que haga al mejor desempeño de la Institución.

Ver el Analisis de la provincia de Salta como estado segun O´donell
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