Auditoria de Facturacion – Tutorial

By Dra Laura Cartuccia on septiembre 12, 2009

Parte de la Auditoria Tecnico-administrativa. Tiene como finalidad!! Entender en el analisis, evaluacion, tramite, liquidacion y/o reintegro , de las prestaciones y/o facturaciones, relacionadas con la calidad y cantidad de las prestaciones medicas. En este caso son diapositivas de Power Point, pero tambien lo pueden encontrar en formato video o en formato mp3 de solo audio, como tambien mas abajo pueden encotrar todo el texto de las diapositivas, listo para descargarlo y armasrse sus propias diapositivas

AUDITORIA DE FACTURACION

Comprobar la correccion de las prestaciones y su analisis cuali/cuantitativo por medio de la facturacion.
Mision!
Mejorar la eficiencia y calidad de la atencion medica y contribuir a incrementar su rendimiento.
Funciones
Controlar la facturacion por prestaciones o reintegros.
Realizar los ajustes que considere convenientes.
Solicitar las auditorias medicas y/o controles de terreno.

Disponer la devolucion de la documentacion no acorde a las Normas vigentes.
Comunicar a los Servicios contratados las observaciones y ajustes.
Elaborar Normas de Procedimientos que orienten los procesos y faciliten las tramitaciones.

Constatar la Documentacion respaldatoria de la facturacion.
Mantener actualizados los contratos o convenios suscriptos con los prestadores.
Analizar los resultados de las prestaciones en terminos de salud.
Documentacion de respaldo
Es la documentacion medica o administrativa que apoya y sustenta las consutas, practicas u otros procedimientos realizados .

Su presentacion es imprescindible, siendo su ausencia, falta de exactitud u otras observaciones, causa de no conformidad.
Dependiendo de la naturaleza y extension de los desvios, podra debitarse parte de las prestaciones o incluso desglosarse y devolverse la factura.
Documentacion de respaldo
Ordenes de consulta en consultorio, internacion o domicilio.
Ordenes de practicas acompaÃ±adas por informe avalatorio.
Ordenes de cirugia ambulatoria, protocolo quirurgico, anestesico e informe de anatomia patologica.
Historias clinicas de internacion, con su ordenamiento correspondiente.
Las autorizaciones pertinentes.

Es requerida No solo como comprobante de la prestacion, para su liquidacion.
Representa un elemento de valor para la evaluacion de la eficiencia y calidad.
Permite extraer conclusiones y favorecer que el afiliado alcance el mejor resultado.

Permite analizar la racionalidad de los costos.
Posibilita la deteccion y prevencion de fraudes en la facturacion de prestaciones .
Normas de facturacion
Deberan establecerse en el contrato o Anexo correspondiente, que rige los derechos y obligaciones reciprocos.

Por medio de ellas el prestador adquiere la guia de procedimientos que orienta paso a paso el proceso de facturacion.
Por otro lado el financiador efectua el contralor, verificando el cumplimiento de las mismas.
Normas Generales de Facturacion

Refacturaciones
Presentacion en forma independiente.
Separadas de la facturacion y en las mismas fechas que las vigentes para las mensuales.
Presentacion dentro de los 30 dias del pago y acompaÃ±adas de documentacion avalatoria.
Deberan tener el numero de orden de pago al que hacen referencia.
Resumen Facturacion
Codigo del prestador.
Nombre o razon social prestador.
Fecha de prestacion.
Numero y nombre del beneficiario.
Codigo de la prestacion.
Cantidad de prestaciones con valor unitario de cada una.
Importe parcial por paciente.
Importe total de la factura.
1-Resumen Prestaciones Ambulatorias
Codigo del prestador.
Nombre o razon social prestador.
Fecha de prestacion.
Numevro y nombre del beneficiario.
Codigo de la prestacion.
Cantidad de prestaciones con valor unitario de cada una.
Importe parcial por paciente.
Importe total de la factura.

4- Prescripcion medica original
Numero de asociado
Apellido y nombre
Detalle de prestaciones
Diagnostico
Fecha de prescripcion
Fecha de realizacion
Firma y sello del profesional
Firma de conformidad del afiliado y aclaracion

5-Leyenda de urgencia y/o domicilio de realizacion con horario.
6-Cirugias ambulatorias para su facturacion deben acompaÃ±arse del protocolo quirurgico y anatomia patologica.
Prestaciones en internacion Resumen por paciente con informacion completa:
Pension
Cirugia ( honorarios profesionales, gastos, medicamentos y descartables)
Medicamentos y descartables(nombre comercial, cantidad y presentacion)
Estudios complementarios(laboratorio, radiologia, ecografia, TAC, RNM, Ecodoppler, etc.))
Practicas efectuadas(kinesiologia, espirometria,Holter,endoscopia, transfusiones, etc)
Historia Clinica adjunta al Resumen de cada paciente
Informe de Hospitalizacion
Historia Clinica de ingreso completa
Evolucion diaria
Protocolos quirurgico y anestesico
Informe de estudios de laboratorio, anatomia patologica y de A. Complejidad
Indicaciones Medicas-Hojas de enfermeria
Epicrisis
Consentimiento Informado

Prestador contratado Verificacion afiliatoria Cobertura Requiere autorizacion SI NO Autoriza No autoriza Paciente-Afiliado REALIZA PRESTACION Prepara Documentacion de respaldo
CONSULTORIOS EXTERNOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ADMISION-EGRESOS Entregan Documentacion de Respaldo FACTURACION FINANCIADOR ( Mesa de Entradas-Recepcion)
Entrada de Documentacion
Control de Foliado
Clasificacion
Facturas, reintegros, expedientes, etc.
Registro, Numero entrada y fecha.
Inicio de Planilla de Control
Hoja de ruta
Control Administrativo Control Profesional Ajuste- Desglose NO Dictamen Conformacion Area administrativa Pago SI Hoja de Ajustes Dictamen Conformacion Area administrativa Pago Desgloses Prestadores
Original del Resumen y la planilla de control con la documentacion respaldatoria Area administrativa financiera PAGO Se Archiva LIQUIDADORES
DUPLICADO del resumen, de planilla control con los ajustes y sus fundamentos PRESTADOR TRIPLICADO del resumen, Planilla y la documentacion de apoyo ESTADISTICA ARCHIVO

Deducciones Auditoria Medica- mas frecuentes
Sin criterio de Internacion
Demora en pase a Piso
Sin criterio de Unidad de Cuidados Intensivos
Alta Postergada
Retraso en solicitud de estudios de diagnostico o tratamiento, protesis, etc.
Retraso en la realizacion de interconsultas, practicas, I. quirurgicas, etc.
Modulo facturado no corresponde a la patologia.
Evaluacion de Ordenes de Practicas
Nombre Apellido, edad y numero de afiliado
Fecha de prestacion
Prestacion realizada
Diagnostico
Lugar de realizacion ( en internacion, consultorio o domicilio)
Firma de conformidad del afiliado y aclaracion
Firma y sello aclaratorio del profesional
Verificar la autorizacion del bono y su vigencia
Orden de prestacion original, debidamente completada No debe omitirse la autorizacion previa seÃ±alada segun Normas Informe respaldatorio correspondiente

HISTORIA CLINICA Evaluar: Anamnesis Examen Fisico Diagnostico presuntivo Diagnosticos diferenciales Plan Diagnostico Plan terapeutico Evolucion diaria
Estudios complementarios: -Verificar que exista correlacion entre lo solicitado y los diagnosticos presuntivo y diferenciales -Determinar si hay sobreprestacion -Si hay subprestacion -Verificar que los informes respaldatorios, consten en la H. Clinica -Constatar que los estudios hayan sido solicitados y realizados en tiempos adecuados.
Tratamiento Medico Evaluar que el tratamiento indicado guarde correlacion con el diagnostico presuntivo Si existe sobreprestacion o subprestacion Que las indicaciones sean actualizadas diariamente Que exista correlacion entre lo prescripto y lo registrado en hojas de enfermeria. Que todo lo facturado se encuentre registrado en las hojas de indicaciones y de enfermeria
Tratamiento Quirurgico Evaluar que el tratamiento quirurgico indicado sea acorde a la patologia. Existe correlacion entre el d. presuntivo y el intraoperatorio. Tipo de cirugia, protocolos quirurgico y anestesico. Materiales empleados. Verificar que lo facturado se ajuste al procedimiento realizado Preoperatorio y postoperatorio adecuados. Complicaciones quirurgicas Si se efectuo mas de una intervencion, constatar que se apliquen las normas de facturacion del NN
Estudios Anatomopatologico Constatar que existe correlacion entre el diagnostico clinico-quirurgico y el resultado de anatomia patologica. Se tomaron las biopsias y se envio toda pieza operatoria resecada, de acuerdo al parte quirurgico. Verificar que el informe de apoyo correspondiente se halle en la H. clinica Que lo facturado se ajuste a las Normas del Nomenclador Nacional.
Evaluacion Final Determinar la justificacion de la internacion, asi como del/los procedimientos realizados. Verificar que los mismos sean acordes a las Normas o consenso sobre la patologia. Si existieron complicaciones, determinar su tipo. Constatar que los estudios diagnosticos y los procedimientos fueron realizados en los plazos adecuados. Que el tiempo de estadia se corresponde con los estandares o habituales. Condicion del paciente al alta.

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Garantía de calidad de la atención médica

agosto 18, 2011

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Se unen clínicas privadas para impulsar el “turismo médico”

octubre 28, 2009

Salen a buscar turistas para que se operen en el país La Argentina sale a seducir pacientes por el mundo. El lunes se lanzará el primer programa público-privado para promocionar al país como destino para recibir diferentes tratamientos médicos. El plan, al que tuvo acceso Clarín, fue acordado entre el Instituto Nacional de Promoción Turística [...]

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Al menos unos 150,000 estadounidenses viajan cada año para acceder a servicios de salud baratos el país es un destino natural por su cercanía geográfica y bajos costos, según expertos. Por: Verónica Galán CIUDAD DE MÉXICO (CNNExpansión.com) — México podría convertirse en el destino favorito de los estadounidenses que salgan de su país en búsqueda [...]

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Prueba de Locacion de Servicios y de Obra

mayo 23, 2009

Honorarios profesionales y presunción de onerosidad. Por Eduardo Molina Quiroga 1. Locación de servicios y locación de obra. Nociones generales. (volver) En el Capítulo VIII del Título VI de la Sección III, del Libro II del Código Civil que abarca los arts.1623 a 1647 bis, se regulan en conjunto las figuras de la “locación [...]

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Premiará Salud a las mujeres que han ayudado a una mejor calidad de vida de los argentinos

junio 1, 2010

Hasta el 16 de julio hay plazo para presentar postulaciones al Premio Nacional de Mujeres Destacadas de la Salud 2010, que otorga el Ministerio de Salud, que busca reconocer a quienes han ayudado al mejoramiento de la salud y las condiciones de vida en la Argentina. Hasta el próximo 16 de julio, el Ministerio de [...]

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Plan de Salud Publica

octubre 1, 2009

La salud es un derecho universal garantizado por el Estado – Sostiene una concepción integral de la salud vinculada con la satisfacción de necesidades de alimentación, vivienda, trabajo, educación, vestido, cultura y ambiente, – Promueve la participación de la población en los niveles de decisión, acción y control, como medio para promover, potenciar y fortalecer [...]

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Responsabilidad Medico Legal – Tutorial

septiembre 30, 2009

Medidas preventivas de Acciones Judiciales – Ajuste de la conducta y Actuación a los deberes: Ley de Ejercicio de la Medicina, Código de Ética y Lex Artis – Estándares y Protocolos como medidas precautorias Consentimiento Informado – Relación Médico-Paciente – Historia Clínicas Adecuadas – Chequeo Escrito requerido por las Normas Mínimas de Seguridad – Conciencia [...]

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Auditoria Posterior o de facturacion – Tutorial

septiembre 30, 2009

Auditoria Posterior o Auditoria de Facturación: “Comprende la investigacion analítica del total de los componentes de la facturación de cada prestador y de la documentación de apoyo avalatoria de las prestaciones brindadas, en base a los contratos vinculantes”. Misión: “Mejorar la eficiencia y la calidad global de la atención médica. Contribuir a incrementar su rendimiento”.

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Auditoria de Alta Complejidad – Tutorial

septiembre 30, 2009

El paciente confía en el médico respecto a la calidad y no está en condiciones de juzgar la necesidad y calidad antes, ni emitir juicio después. “Decide quien no gasta, y gasta quien no decide ” El creciente costo global de la atención médica, debe resolver la cobertura de modo eficiente, seguro y equitativo. Desafío [...]

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Auditoria en Terreno – Tutorial

septiembre 30, 2009

La auditoria médica puede efectuarse mediante un: a) Control anticipado por medio de la autorización previa y reglada por normas b) Control concurrente es la auditoria en Terreno. Se realiza verificando especialmente la situación del paciente en internación durante la asistencia médica. c) Control a posteriori es auditoria de facturación, compartida.

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Auditoria Compartida – Tutorial

septiembre 30, 2009

Concepto y Finalidad – Lugar y desarrollo – Conclusión y acuerdo – Acta de Auditoria Conjunta – Motivos de débitos más frecuentes – Sin criterio de internación – Demora en pase a piso – Sin criterio de UTI – Alta Postergada

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Seguros de Salud

abril 1, 2008

Governing Mandatory Health Insurance: Learning from Experience Edited by William D. Savedoff and Pablo Gottret March 26, 2007 – Los Seguros de Salud, su Gobernabilidad, una traduccion muy buena Introduccion ver tema Chapter 1 (Savedoff) – Concepts, Framework and Cases – ver tema Chapter 2 (Hansl, Rahola, and Gottret) – Measuring [...]