Parte de la Auditoria Tecnico-administrativa. Tiene como finalidad!! Entender en el analisis, evaluacion, tramite, liquidacion y/o reintegro , de las prestaciones y/o facturaciones, relacionadas con la calidad y cantidad de las prestaciones medicas. En este caso son diapositivas de Power Point, pero tambien lo pueden encontrar en formato video o en formato mp3 de solo audio, como tambien mas abajo pueden encotrar todo el texto de las diapositivas, listo para descargarlo y armasrse sus propias diapositivas

AUDITORIA DE FACTURACION

Parte de la Auditoria Tecnico-administrativa. Tiene como finalidad!! Entender en el analisis, evaluacion, tramite, liquidacion y/o reintegro , de las prestaciones y/o facturaciones, relacionadas con la calidad y cantidad de las prestaciones medicas.

Comprobar la correccion de las prestaciones y su analisis cuali/cuantitativo por medio de la facturacion.
Mision!
Mejorar la eficiencia y calidad de la atencion medica y contribuir a incrementar su rendimiento.
Funciones
Controlar la facturacion por prestaciones o reintegros.
Realizar los ajustes que considere convenientes.
Solicitar las auditorias medicas y/o controles de terreno.

Disponer la devolucion de la documentacion no acorde a las Normas vigentes.
Comunicar a los Servicios contratados las observaciones y ajustes.
Elaborar Normas de Procedimientos que orienten los procesos y faciliten las tramitaciones.

Constatar la Documentacion respaldatoria de la facturacion.
Mantener actualizados los contratos o convenios suscriptos con los prestadores.
Analizar los resultados de las prestaciones en terminos de salud.
Documentacion de respaldo
Es la documentacion medica o administrativa que apoya y sustenta las consutas, practicas u otros procedimientos realizados .

Su presentacion es imprescindible, siendo su ausencia, falta de exactitud u otras observaciones, causa de no conformidad.
Dependiendo de la naturaleza y extension de los desvios, podra debitarse parte de las prestaciones o incluso desglosarse y devolverse la factura.
Documentacion de respaldo
Ordenes de consulta en consultorio, internacion o domicilio.
Ordenes de practicas acompañadas por informe avalatorio.
Ordenes de cirugia ambulatoria, protocolo quirurgico, anestesico e informe de anatomia patologica.
Historias clinicas de internacion, con su ordenamiento correspondiente.
Las autorizaciones pertinentes.

Es requerida No solo como comprobante de la prestacion, para su liquidacion.
Representa un elemento de valor para la evaluacion de la eficiencia y calidad.
Permite extraer conclusiones y favorecer que el afiliado alcance el mejor resultado.

Permite analizar la racionalidad de los costos.
Posibilita la deteccion y prevencion de fraudes en la facturacion de prestaciones .
Normas de facturacion
Deberan establecerse en el contrato o Anexo correspondiente, que rige los derechos y obligaciones reciprocos.

Por medio de ellas el prestador adquiere la guia de procedimientos que orienta paso a paso el proceso de facturacion.
Por otro lado el financiador efectua el contralor, verificando el cumplimiento de las mismas.
Normas Generales de Facturacion

Refacturaciones
Presentacion en forma independiente.
Separadas de la facturacion y en las mismas fechas que las vigentes para las mensuales.
Presentacion dentro de los 30 dias del pago y acompañadas de documentacion avalatoria.
Deberan tener el numero de orden de pago al que hacen referencia.
Resumen Facturacion
Codigo del prestador.
Nombre o razon social prestador.
Fecha de prestacion.
Numero y nombre del beneficiario.
Codigo de la prestacion.
Cantidad de prestaciones con valor unitario de cada una.
Importe parcial por paciente.
Importe total de la factura.
1-Resumen Prestaciones Ambulatorias
Codigo del prestador.
Nombre o razon social prestador.
Fecha de prestacion.
Numevro y nombre del beneficiario.
Codigo de la prestacion.
Cantidad de prestaciones con valor unitario de cada una.
Importe parcial por paciente.
Importe total de la factura.

4- Prescripcion medica original
Numero de asociado
Apellido y nombre
Detalle de prestaciones
Diagnostico
Fecha de prescripcion
Fecha de realizacion
Firma y sello del profesional
Firma de conformidad del afiliado y aclaracion

5-Leyenda de urgencia y/o domicilio de realizacion con horario.
6-Cirugias ambulatorias para su facturacion deben acompañarse del protocolo quirurgico y anatomia patologica.
Prestaciones en internacion Resumen por paciente con informacion completa:
Pension
Cirugia ( honorarios profesionales, gastos, medicamentos y descartables)
Medicamentos y descartables(nombre comercial, cantidad y presentacion)
Estudios complementarios(laboratorio, radiologia, ecografia, TAC, RNM, Ecodoppler, etc.))
Practicas efectuadas(kinesiologia, espirometria,Holter,endoscopia, transfusiones, etc)
Historia Clinica adjunta al Resumen de cada paciente
Informe de Hospitalizacion
Historia Clinica de ingreso completa
Evolucion diaria
Protocolos quirurgico y anestesico
Informe de estudios de laboratorio, anatomia patologica y de A. Complejidad
Indicaciones Medicas-Hojas de enfermeria
Epicrisis
Consentimiento Informado

Prestador contratado Verificacion afiliatoria Cobertura Requiere autorizacion SI NO Autoriza No autoriza Paciente-Afiliado REALIZA PRESTACION Prepara Documentacion de respaldo
CONSULTORIOS EXTERNOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ADMISION-EGRESOS Entregan Documentacion de Respaldo FACTURACION FINANCIADOR ( Mesa de Entradas-Recepcion)
Entrada de Documentacion
Control de Foliado
Clasificacion
Facturas, reintegros, expedientes, etc.
Registro, Numero entrada y fecha.
Inicio de Planilla de Control
Hoja de ruta
Control Administrativo Control Profesional Ajuste- Desglose NO Dictamen Conformacion Area administrativa Pago SI Hoja de Ajustes Dictamen Conformacion Area administrativa Pago Desgloses Prestadores
Original del Resumen y la planilla de control con la documentacion respaldatoria Area administrativa financiera PAGO Se Archiva LIQUIDADORES
DUPLICADO del resumen, de planilla control con los ajustes y sus fundamentos PRESTADOR TRIPLICADO del resumen, Planilla y la documentacion de apoyo ESTADISTICA ARCHIVO

Deducciones Auditoria Medica- mas frecuentes
Sin criterio de Internacion
Demora en pase a Piso
Sin criterio de Unidad de Cuidados Intensivos
Alta Postergada
Retraso en solicitud de estudios de diagnostico o tratamiento, protesis, etc.
Retraso en la realizacion de interconsultas, practicas, I. quirurgicas, etc.
Modulo facturado no corresponde a la patologia.
Evaluacion de Ordenes de Practicas
Nombre Apellido, edad y numero de afiliado
Fecha de prestacion
Prestacion realizada
Diagnostico
Lugar de realizacion ( en internacion, consultorio o domicilio)
Firma de conformidad del afiliado y aclaracion
Firma y sello aclaratorio del profesional
Verificar la autorizacion del bono y su vigencia
Orden de prestacion original, debidamente completada No debe omitirse la autorizacion previa señalada segun Normas Informe respaldatorio correspondiente

HISTORIA CLINICA Evaluar: Anamnesis Examen Fisico Diagnostico presuntivo Diagnosticos diferenciales Plan Diagnostico Plan terapeutico Evolucion diaria
Estudios complementarios: -Verificar que exista correlacion entre lo solicitado y los diagnosticos presuntivo y diferenciales -Determinar si hay sobreprestacion -Si hay subprestacion -Verificar que los informes respaldatorios, consten en la H. Clinica -Constatar que los estudios hayan sido solicitados y realizados en tiempos adecuados.
Tratamiento Medico Evaluar que el tratamiento indicado guarde correlacion con el diagnostico presuntivo Si existe sobreprestacion o subprestacion Que las indicaciones sean actualizadas diariamente Que exista correlacion entre lo prescripto y lo registrado en hojas de enfermeria. Que todo lo facturado se encuentre registrado en las hojas de indicaciones y de enfermeria
Tratamiento Quirurgico Evaluar que el tratamiento quirurgico indicado sea acorde a la patologia. Existe correlacion entre el d. presuntivo y el intraoperatorio. Tipo de cirugia, protocolos quirurgico y anestesico. Materiales empleados. Verificar que lo facturado se ajuste al procedimiento realizado Preoperatorio y postoperatorio adecuados. Complicaciones quirurgicas Si se efectuo mas de una intervencion, constatar que se apliquen las normas de facturacion del NN
Estudios Anatomopatologico Constatar que existe correlacion entre el diagnostico clinico-quirurgico y el resultado de anatomia patologica. Se tomaron las biopsias y se envio toda pieza operatoria resecada, de acuerdo al parte quirurgico. Verificar que el informe de apoyo correspondiente se halle en la H. clinica Que lo facturado se ajuste a las Normas del Nomenclador Nacional.
Evaluacion Final Determinar la justificacion de la internacion, asi como del/los procedimientos realizados. Verificar que los mismos sean acordes a las Normas o consenso sobre la patologia. Si existieron complicaciones, determinar su tipo. Constatar que los estudios diagnosticos y los procedimientos fueron realizados en los plazos adecuados. Que el tiempo de estadia se corresponde con los estandares o habituales. Condicion del paciente al alta.