Facturación del Hospital Regional Ushuaia

By Dra Laura Cartuccia on noviembre 29, 2009

Consultores: Dr. Francisco Leandro Loiácono
Dr. Jorge Viola
Ushuaia, Diciembre 17

MEMORIA DEL PROCESO:

El mal estado en que se hallaba la facturación del Hospital Regional Ushuaia (H.R.U.) al momento de la realización del presente estudio, era conocido por la mayoría de los agentes del mismo.

Sin embargo no se contaba con un estudio de investigación, que diera a conocer los elementos causales de dicha problemática.

Posterior a diálogos y comentarios con el Director Médico Asociado Dr. Alberto Caliri por entonces Director A/C del Hospital Regional Ushuaia, surgió la necesidad de tomar una determinación que significase un cambio de status.

Pero para producir un proceso de cambio, primero era necesario hacer un Diagnóstico de situación lo más completo posible, para luego mediante el mismo diseñar un programa de acción.

Fué así como que se produjo una Disposición de Dirección donde se comisionaron agentes del mismo Hospital para que lleven a cabo un estudio de Consultoría.

Dicha Consultoría adoptaba las características de interna por tratarse de personal de la planta del Hospital, sin embargo también adoptaba las características de externa por tratarse de agentes que no se desempeñaban en el área objeto del estudio.

A diferencia de actuaciones sumariales, el objetivo era conocer el Sistema de Facturación, sus aciertos, sus debilidades y fundamentalmente la índole de los procesos que habían desembocado en una crisis del mismo.

Así el Sr. Director Médico Asociado Dr. Alberto Caliri mediante Disposición de Dirección Nro.: 770/97 marcó un hito en el manejo de los problemas gerenciales del HRU mediante el mecanismo de Consultoría.

Dicha Disposición entre otros considerandos refiere: “que en la actualidad existen dificultades en la facturación a Mutuales, Obras Sociales y particulares cuyas características y magnitud no han sido establecidas adecuadamente”, “resulta indispensable hacer un diagnóstico de situación que fundamente la utilización de herramientas y estructura de gestión adecuadas al objetivo propuesto”.

Asimismo dispuso destacar en comisión de servicios a los agentes Loiácono Francisco y Viola Jorge para que los mismos se constituyan como consultores que entiendan en todos los aspectos relacionados con la facturación a Mutuales, Obras Sociales y Particulares dentro del área programática del Hospital Regional Ushuaia.

El objetivo asignado fue el de elaborar un informe de consultoría en el que se deberá consignar el estado actual de la Facturación del Hospital Regional Ushuaia, su problemática actual y a futuro según sea previsible y las sugerencias para lograr un funcionamiento pleno.

El mecanismo utilizado para la recolección de datos y estudio de los procesos fue el siguiente:

1. Se cursaron notas a los jefes de la Unidad Facturación, Departamento Contable, Servicio de Estadística, Directora de Administración, solicitando información atinente al funcionamiento de la unidad de facturación.

2. Se hicieron muestreos de datos de informes de hospitalización e historias clínicas, para disponer de ese modo de datos de campo.

3. Se llevó a cabo actividad presencial que permitió conocer y evaluar el mecanismo de facturación, in situ.

4. Se realizaron entrevistas con el Jefe del Departamento Contable CPN García Vence, con la Sra. Jefe de la Unidad de Facturación Sra. Silvia Morette, con el personal de Estadística, con el Personal de la Unidad de Facturación y con el Sr. Director Asociado del Hospital Regional Ushuaia.

De ese modo, se tomó contacto con los responsables de la confección y procesamiento de las facturaciones del Hospital en todos los niveles. Simultáneamente se realizaron consultas con Entidades Prestatarias y otros centros de facturación a fines de realizar comparaciones (benchmarking).

Un primer análisis de los datos recibidos nos permitió intuir que el Hospital no facturaba lo que correspondía acorde a su actividad. Teniendo una cantidad de prestadores que superaba los cincuenta (en un promedio de corte transversal contemplando licencias) y listas de turnos llenas (con el agregado de atención de urgencias, interconsultas y pacientes citados), no era posible encontrar un mes como el de agosto de 1997 donde se registraron doscientos cincuenta (250) consultas.

Tampoco resultaba concordante que la facturación de internación fuese de $32.000 en agosto/97, $7.000 en septiembre de 1997 y de $312.000 en octubre de 1997 (cada facturación debe ‘salir’ normalmente para su presentación en los primeros días del mes siguiente al que fueron prestados los servicios, salvo que se adopte el mecanismo de corte al día 25 del mes, en cuyo caso se hacen presentaciones de 25 a 25). Cabe acotar que la Disposición de Dirección Asociada que impulsó la presente actuación está fechada el 12 de Noviembre de 1997.

Además de la obvia suposición sobre el párrafo precedente, cabe agregar otro dato más al análisis, cual es que la ocupación de camas de internación no presenta altibajos manifiestos que justifiquen dicha variación.

Ante éste panorama pensamos que el problema que aquejaba a la Unidad de Facturación del Hospital Regional Ushuaia no era uno sólo, ni tampoco atribuíble a una sóla persona sino que era más profundo y complejo.

Así pudimos constatar que en el transcurso del último año, el sector había sufrido una merma en la cantidad y grado de capacitación del personal afectado al área, como así también una carencia parcial de herramientas de trabajos que hacía que la tarea fuese más artesanal que metodológica.

CONCEPTOS PRELIMINARES: Se describen primeramente conceptos atinentes a la metodología aplicable, tales como el modo de identificación y el recorrido de los eventos facturables desde que se generan, hasta que se produce su cobro. La finalidad de explicitar éstos conceptos es el deseo de lograr un mejor ordenamiento y comprensión del tema.

La Empresa Hospital (en tanto maneja dineros, lo es), desde su Unidad Facturación, tiene que asumir que cada dato que ingresa a su sistema es un capital que requirió mano de obra especializada y que utilizó para ello un tiempo determinado y valioso (horas-especialista).

Además tiene que asumir que dicho capital tiene valor y sentido, en la medida que permite brindar un mejor servicio al paciente que requiere atención y también permite tomar decisiones orientadas a mejorar el servicio en el futuro.

Éste concepto es tan importante que cada dato que es ingresado en un punto del Sistema, debe ser utilizado ahorrando tiempo o mejorando la eficacia y eficiencia del sistema en cualquier otro punto del mismo.

Aquí comenzaba uno de los problemas que aquejaban a la Unidad. Pudimos observar un divorcio funcional entre áreas como estadística, compras, internación, farmacia, servicios médicos, y niveles de conducción.

Era fácilmente creíble que existieran problemas ya que la información del HRU estaba fraccionada en compartimientos casi estancos, y el nivel de intercambio e interactuación entre los mismos era muy bajo.

Producción de eventos Facturables:

Entrando en un análisis técnico, entenderemos por eventos facturables a todos los hechos y acontecimientos factibles de ser utilizados para originar una rendición presentable al cobro ante los entes prestatarios. En éste ítem hay que considerar:

- las áreas o sectores donde se producen;
- los individuos (agentes) que generan y toman contacto con dichos eventos;
- la cobertura asistencial;
- los mecanismos de detección de eventos facturables.
- los documentos donde se registran los eventos facturables

Las Áreas o Sectores donde se originan los eventos facturables son:

- Consultorios Externos
- Centros Periféricos de Salud
- Servicios domiciliarios
- Guardia Médica
- Hemodiálisis
- Quirófano
- Internación Adultos, Maternidad y pediátrica
- UTI adultos, pediátrica
- UCIN
- Anatomía Patológica
- Laboratorio
- Diagnóstico por Imágenes (RX y Ecografías)
- Odontología
- Kinesiología
- Consultorio de Curaciones
- Consultorio de Enfermería
- Endoscopía
- Ambulancias
- Farmacia

Los agentes que generan eventos facturables son:

- Médicos
- Bioquímicos
- Odontólogos
- Kinesiólogos
- Enfermeros y Auxiliares de enfermería
- técnicos
- Choferes y camilleros (Traslados)

Cobertura asistencial: Se refiere al mecanismo de pago que dispone cada usuario del Sistema para compensar el costo prestacional. Se pueden reconocer:

- Obras Sociales
- ART
- Privados
- Prepagos
- Convenios con Instituciones del Medio local
- Acción Social

Mecanismo de detección de Eventos:

Cuando un agente presta un servicio asistencial, para poder disparar y permitir el desencadenamiento del mecanismo de facturación debe necesariamente:

Registrarlo adecuadamente en bases de datos interrelacionadas que permitan desarrollar funciones estadísticas, de vigilancia epidemiológica y de absorción de eventos facturables desde el centro de procesamiento (Unidad de Facturación) .

Se propenderá a bases únicas, es decir no duplicadas. Las mismas deberán estar encriptadas, tener niveles de acceso y pases de seguridad. Copias de las mismas deberán situarse a resguardo, y estarán actualizadas periódicamente.

Se deberá requerir la orden de cobertura antes del acto (excepto urgencias que no lo permitan en forma inmediata). Dicha tarea la realizará el administrativo, quién además deberá estar a cargo del acceso del usuario al sector donde se producirá el evento.

El administrativo completará según la formalidad que corresponda, la orden de cobertura, teniendo responsabilidad en la consignación de datos identificatorios.

En cambio estará a cargo del profesional el informe, diagnóstico/s, firma y sello y la tarea de colaborar con el personal de la Unidad Facturación aclarando aquellos eventos que no se hallasen contemplados en el nomenclador de prestaciones del Servicio al cual pertenece el efector.

De ésto se desprende que hay tareas técnicas y administrativas en cada acto asistencial.

Atento a un mejor aprovechamiento del recurso substantivo (técnico profesional) habitualmente escaso, se deberá propender a que las tareas administrativas estén ineludiblemente a cargo del personal administrativo, el cual deberá tener destino único en cada área prestacional.

El destino único es fundamental a los fines de que dicho personal gane en experiencia en el sector en que se desempeña lo cual redunda en una mayor eficiencia prestacional.

Se entenderá por área prestacional al sector físico de la Institución en la cual se desarrollan las prestaciones (eventos facturables) y que estén conectadas con la circulación a través de una puerta de entrada común.

De acuerdo con esas consideraciones existen dos tipos de áreas prestacionales bien delimitadas por sus características físicas y de circulación:

- Areas con circulación libre: pueden acceder a ella usuarios del sistema sin ninguna orientación ni requerimiento. Respecto de la orientación, se refiere a la posibilidad de un usuario de acceder a un segundo nivel de atención sin haber sido atendido por el primer nivel de atención. Respecto del requerimiento, se refiere a la factibilidad de que un usuario pueda ingresar al área sin ser atendido por el personal administrativo con la finalidad de requerirle cobertura para la prestación.

- Areas con circulación controlada: por sus características, están diseñadas para permitir el acceso a ellas de usuarios previa indicación médica y con el debido requerimiento de cobertura (Radiología, Quirófano, Laboratorio, Anatomía Patológica, Odontología).

Desde el punto de vista de la circulación y de la detección de eventos facturables, es factible transformar las áreas de circulación libre en áreas de circulación controlada, asignando a las mismas una sóla puerta de entrada y la presencia de un administrativo en el acceso, (Ejemplo: asignar un administrativo con su correspondiente escritorio, terminal informática, teléfono, al pasillo de las tiras de consultorios externos – 4 y 6, en lugar de estar situados en la cabina).

Se recalca que ésto es posible siempre y cuando el administrativo pueda especializarse efectivamente en las tareas a desempeñar para todos los prestadores a los que asistirá.

No obstante las potenciales bondades de éste mecanismo, no constituye una solución por sí mismo y aplicado aisladamente puede muy fácilmente transformarse en un elemento nocivo y perjudicial.

Debe ser un eslabón más de un Sistema de Puerta de Entrada al Sistema y normativa de circulación dentro del mismo con referencias claras.
Si bien lo mencionado parece alejado del tema de base que es la Facturación del HRU, no consideramos que sea así, ya que ineludiblemente modificaciones de parte del Sistema Hospital tienen que ir acompañadas por modificaciones en otras partes del mismo, de lo contrario sucederá que las modificaciones aisladas en un sector traerán consecuencias negativas en otro, interactuando.

Se propenderá a agrupar en un mismo sector físico del Hospital a los servicios funcionalmente relacionados, así por ejemplo, aquellos que actúan sobre el área cefálica corporal debiesen estar físicamente próximos (ejm.: un grupo puede estar constituído por las siguientes especialidades: oftalmología, odontología, otorrinolaringología, fonoaudiología, neurocirugía, electrofisiología, otro por traumatología y ortopedia, kinesiología, cirugía general).

Los agrupamientos deberán surgir de una discusión de todos los sectores para producir un proceso de reingeniería del Hospital que a la vez enriquecerá el funcionamiento de los servicios y en lo que toca al presente tema, favorecerá notabablemente la conducta de captación de eventos facturables particularmente por evitarse la dispersión de circulación de los pacientes.

Cabe señalar aquí que la palabra circulación si bien está usada en su estricto sentido semántico, tiene una significación que le trasciende en tanto que los mecanismos de circulación dentro de un sistema son escenciales para eficientizarlo y evitar pérdidas de tiempo o doble ejecución de tareas y otros eventos indeseables.

De modo que se sugiere fuertemente a la hora de cualquier análisis tener presente dicha palabra y su repercusión en la planificación y ejecución como un elemento clave.

Respecto del registro de eventos facturables, se deberán consignar los mismos en bases de datos interrelacionadas que permitan desarrollar funciones estadísticas, de vigilancia epidemiológica, de absorción de eventos facturables desde el centro de procesamiento de los mismos.

Como corolario final y destacable se menciona que de no disponer de un mecanismo adecuado y eficaz, muchos eventos pueden suceder sin que sean registrados o detectados y por ende no facturados.

Se considera que sólo la voluntad de registrar y elaborar las formas facturables no es suficiente para poder llevar a cabo la tarea completamente.

Debe existir una base de datos en la cual se pueda recabar la cantidad y calidad de prestaciones realizadas efectivamente por prestador (independientemente de la cobertura asistencial) y que pueda ser utilizada para medir y premiar la eficiencia (de muy diversas maneras y no necesariamente económica).

De no existir éste considerando, se colocará a todos los prestadores en un mismo nivel y se eliminará el interés natural de superación de cada uno de ellos.

A los fines de implementar un sistema de puntaje será necesario que se tenga presente lo siguiente:

- Todos y cada uno de los prestadores deben tener en claro que la misión de facturar está entroncada totalmente con el sostenimiento del sistema y con una justicia distributiva, ya que la recolección de fondos de aquellas coberturas que los disponen permitirá asistir mejor a quienes no poseen cobertura. La falta de ésta Misión y Objetivo dará por resultados Esfuerzos Dispersos.

- Si no se generan las instancias correspondientes para cumplir con todos los puntos arriba mencionados tendientes a lograr el objetivo, tendremos por resultado Ansiedad y Frustación.

- Si no existen incentivos para que las personas busquen superación, se logrará como resultado un cambio lento o nulo.

- Si no se realiza un proceso de reingeniería y de reorganización simultánea tendiente al logro del objetivo único se tendrá por resultado una responsabilidad dispersa.

- Si no se basa todo lo anterior en una adecuada planificación, se tendrá como resultado un falso comienzo.

Documentos donde se registran los eventos facturables:

La Historia Clínica es el documento único donde deben estar consignados todos los eventos prestacionales y por ende facturables.

Se ha encontrado que la hoja caratulada como ‘IDENTIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO’ no siempre se encuentra actualizada.

Se ha observado además que en dicha hoja se han registrado evoluciones u otros registros que no corresponden estén asentados en la misma.

Éste grado de desorganización, es una parte de la desorganización global del Sistema Hospital. Si bien la Historia Clínica es atinente al sector profesional, no está desvinculada de la Unidad Facturación.

Se hace un primer señalamiento concreto, cual es que ninguno de los Sistemas está desvinculado de los demás, lo cual se puede ilustrar en un gráfico de conjuntos de la siguiente manera:

No siempre los datos identificatorios de los pacientes en la Historia Clínica están actualizados. También se pudo observar que existen dificultades a la hora de buscar los datos de atenciones ambulatorias ya que se hallan intercalados entre las atenciones en internaciones. Esto dificulta las tareas del personal de Secretaría de Sala innecesariamente.

También se pudo observar que no siempre la intervención de los profesionales está refrendada con fecha, firma y sello, a la vez que no todas las intervenciones son consignadas adecuadamente. También se ha hallado que no siempre existe una cronología secuencial debido a que la consignación de datos está francamente traspuesta.

No existe una hoja de protocolo quirúrgico, encontrándose de éste modo una variabilidad de registros, debiendo propender a la unicidad de criterios. En menor grado, también las evoluciones carecen de sistematización.

Esta secuencia de hechos dificulta al personal administrativo la recolección de todos los eventos médicos facturables, y quedan aún por analizar de que manera se puede ejercer el control sobre dicho personal para asegurarse que lo facturado alcance en el mayor grado posible a lo prestado.

Es necesario ejercer acciones sobre quien toma decisiones en relación a la atención de los pacientes para que documente cada una de esas decisiones en forma fechaciente y luego, que al realizarlas también documente resultados e informes.

Se considera que es más aconsejable hacerlo desde la postura de una auditoría de calidad de prestaciones, que desde una auditoría de policía.

Es necesario que una Institución intrahospitalaria sea creada, o se anexen funciones a una ya preexistente, a los fines que se contemplen modificaciones de procedimientos relativo a las Historias Clínicas, prescripción de prácticas, metodología de prescripción, informes y todo otro asiento de datos que se practique.

Procesos a llevar cabo con la documentación obtenida:

AMBULATORIO

Se hará referencia seguidamente a las prestaciones hechas a las obras sociales, y prepagos. Los privados y los pacientes cubiertos por acción social son tributarios de otro trámite como así también los pacientes bajo la cobertura de una A.R.T.

Una vez obtenidas las órdenes emitidas por los entes prestatarios debidamente cumplimentadas por las secretarías respectivas de cada servicio, se debe proceder a su envío a la Unidad de Facturación.

En la Unidad de Facturación se lleva a cabo un segundo proceso de verificación, mediante el cual se apartan las órdenes no debidamente cumplimentadas para remitirlas a los efectores a los fines de su cumplimiento adecuado.

Ya verificada, se la clasifica según los códigos correspondientes. Finalmente se cuentan las órdenes agrupadas por código y se consignan en una planilla los siguientes datos:

1. Nombre de la Entidad Prestadora (Hospital Regional Ushuaia);
2. Nombre de la Entidad Prestataria (Obra social, Prepago, etc.);
3. Mes y Año de Facturación;
4. Fecha de presentación (día que se entregará);
5. Códigos facturados, cantidad de órdenes por códigos y su valor unitario y total en moneda corriente (encolumnado debidamente);
6. Totales de órdenes que se adjuntarán con la planilla y monto global en moneda corriente;
7. Firma del responsable del ente prestador;
8. Se emitirán tres copias (una para la entidad prestataria, otra para documentar el recibido -la cual será archivada en lugar seguro- y una tercera para ser utilizada para todo tipo de procesos ulteriores: contables, estadísticos, análisis de débitos, evitando así deteriorar la copia-constancia recibida de la entidad prestataria);
9. Consignar en una base los datos de cada rendición a los fines de su manipulación estadística ulterior u otros procesos que fueran menester;
10. Control de débitos. Se confrontarán los débitos con las planillas emitidas consignando los mismos en el triplicado. Se procederá a la refacturación luego de cumplimentar las fallas observadas en caso de que existieran ( en oportunidades no existe falla del ente prestador sino que es un reclamo erróneo o intencionado del ente prestatario).

INTERNACIÓN:

Se hará referencia seguidamente a las prestaciones hechas a las obras sociales, y prepagos. Los privados y los pacientes cubiertos por acción social son tributarios de otro trámite
Diariamente, el personal de Secretaría de Sala deberá hacer una recorrida de las diferentes salas de internación incluyendo cuidados intermedios e intensivos. Para éstos efectos dispondrán de un cuaderno o libro en el cual consignarán en cada hoja el número de cama ocupada por cada habitación. Además ésa hoja tendrá las características de Historia de Eventos Facturables. De acuerdo con dicho concepto, deberán volcarse en la misma los siguientes datos:

1. Datos identificatorios del paciente (Nombres, Apellidos, fecha de nacimiento, número de documento, ente prestatario que brinda cobertura, número de afiliado al mismo, domicilio, teléfono y nombre de familiar con domicilio y teléfono);

2. fecha y hora de internación y médico que lo internó;

3. Médico tratante y si participan activamente varios médicos también deberán ser consignados;

4. Motivo de la internación;

5. Fecha en que fue denunciada la misma (y por que medio –nota a delegación, fax, otros- ) al ente prestatario. Si hubo prórroga de días de internación también se consignará la fecha y si fue realizada la denuncia (y el medio).

6. Fecha de traslado del paciente a diversas salas (Terapia intensiva, sala común)

7. Si hubo cuidados adicionales (incontinencia, etc.)

8. Diariamente el personal de Secretaría de Sala deberá establecer diálogo con el paciente y/o familiar además del/os médico/s que lo atienden, con la finalidad de pesquisar todos y cada uno de los eventos facturables llevados a cabo el día anterior y el horario en que fueron realizados. Además en caso de existir prestaciones en días feriados se consignarán resaltando dicha situación. El relevamiento citado en líneas que anteceden puede ser subsanado mediante la automatización de bases de datos que permitan absorber eventos llevados a cabo en otras áreas de la Institución tales como Laboratorio, Diagnóstico por Imágenes, Anatomía Patológica, Quirófano, Kinesiología, etc. Para evitar una requisitoria ante los familiares y pacientes un método adecuado es asignar puntaje por evento facturable al profesional que lo realizó (independientemente de la cobertura que tenga el paciente e incluso si no la posee), con lo cual se puede lograr que el profesional se motive a consignar los mismos. Ésta metodología tiene que ir acompañada de reconocimientos a la labor llevada a cabo.

9. Cuando el paciente es dado de alta, se consignará la denuncia del alta a la entidad prestataria, con fecha, hora y el medio mediante el cual se hizo. Se enviará copia de lo registrado a la Unidad de Facturación

10. La Unidad de Facturación procederá a analizar los Historia de eventos facturables consignados y tomará contacto con la Historia Clínica del paciente confrontando ambas. Ante cualquier diferencia se dirigirá al Profesional para que consigne la misma adecuadamente, así como para que amplíe o complemente información que el auditor interno considere insuficiente. Posteriormente procederá a elaborar la rendición de la factura, para lo cual podrá valerse de un soporte informático.

11. Las rendiciones serán presentadas por triplicado para ser enviada un ejemplar a la entidad prestataria, otra para que la entidad prestataria conforme un recibido para la entidad prestadora el cual será almacenado en lugar seguro y un tercer ejemplar que será utilizado para cualquier proceso que sea menester (contable, estadístico, de análisis de débitos, etc. evitando así deteriorar el ejemplar con el recibido de la entidad prestataria)

12. Consignar en una base todos los datos de cada rendición a los fines de su manipulación estadística ulterior.

13. Análisis de los débitos que origine la entidad prestataria a los fines de cumplimentar las exigencias en caso de estar adecuadas a los convenios vigentes y modificaciones de los mismos. Además en base a éstos débitos se deberá confeccionar una Memoria Mensual en la cual consten los mismos y las consideraciones respectivas hechas por el personal de la Unidad y el auditor Interno para que en futuros convenios puedan ser merituadas modificaciones que signifiquen avances administrativos para la entidad prestadora.

HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

Se pudo constatar que los agentes directamente afectados a la Unidad Facturación son seis (6) a saber:
Silvia Morette (jefe de Unidad), Viviana Acosta, Sonia Rodríguez, Juan Tillería, Julio Reyes, Cristina García, Ignacio Rodríguez.
Además de los agentes mencionados, trabajan relacionados con facturación otros agentes, cada uno en un ámbito específico, tal es el caso de Hemodiálisis que factura independientemente (Marta Falcone), y otras áreas que tienen agentes afectados al proceso de captación, llenado y verificación de órdenes tal es el caso de Odontología (Bibiana Jaine), Kinesiología (Ignacia Rodríguez y Nidia Alvarado), Anatomía Patológica ( Susana Díaz, Eugenia Andrade), Endoscopía (Norma Lino), Curaciones (Ricardo Trípodi), Laboratorio (Mónica Vercelli, Enrique Roth, Mary García, Mónica Muñoz), Radiología ( Marta Ponce, Patricia Salome), Tiras 4 y 6 ( Mary Díaz, Silvia Miramontes, Nila Echazú), Periféricos (Amancia Cabrera), y Secretaría de Sala (Mirian Signoni, María Ester Pincol, Oriades Soto, Jorge Pincol, Mabel Batalla).

En Quirófano no se registró la presencia de ningún personal que cumpla con tareas administrativas, si bien gran parte de los eventos facturables de la Unidad son registrados por la Secretaría de Sala (pacientes internados), es posible que en algunos casos los pacientes ambulatorios ingresen y egresen del área quirúrgica sin abonar la prestación principal o alguna complementaria (biopsias por ejemplo).

Del punto anterior se desprende que el proceso de facturación está a cargo de seis personas que revisten en la Unidad facturación más una en hemodiálisis lo cual suma siete. En tanto en el proceso de recolección de órdenes y registro de eventos facturables se contabilizaron veintitrés (23) agentes, algunos de los cuales además de recibir las órdenes y verificar su llenado o completarlo llevan a cabo tareas de atención al público (secretaría del área correspondiente, entrega de turnos etc.). En total el proceso administrativo de facturación involucra a treinta (30) personas.

De las personas que llevan a cabo el proceso sólo dos (2) manifestaron conocer el funcionamiento del SIFI (Sistema de Facturación de Internación) y el SIFE (Sistema de Facturación de ambulatorios).

El conocimiento del SIFI y del SIFE (particularmente del primero), no es requisito suficiente para producir una facturación correcta, sino mas bién es una herramienta complementaria y hoy en día necesaria. Sólo una de los agentes de la Unidad Facturación (Silvia Morette) manifestó conocimientos de facturación y simultáneamente de manejo operativo del Sistema ‘SIFI’.

• El resto del personal no cuenta con capacitación adecuada para un desempeño que brinde un rendimiento eficiente.

• No se halló un Manual de Procedimientos ni Normas de funcionamiento. Ésto surgió luego del análisis presencial y de la lectura de notas en respuesta a solicitudes realizadas en dicho sentido.

• No se han registrado por lo menos en los últimos doce meses, tareas de docencia que permitan superar la incompetencia técnica parcial del resto del personal. Es dable pensar que la persona que está en condiciones de capacitar a las demás está absorbida por el proceso técnico de facturación no disponiendo de tiempo para la tarea docente. A su vez la falta de personal capacitado recarga la tarea técnica de la persona capacitada y que es numéricamente insuficiente. Esto crea un feed-back negativo, retroalimentando perniciosamente el mecanismo.

• Se ha constatado un grado importante de movilidad del personal, teniendo como consecuencia que personal con algún grado de capacitación para la Unidad Facturación se halla fuera de ella (Estela Burgos, María Julia Medina, Marta Falcone – si bien ésta última factura hemodiálisis, su capacidad técnica está subutilizada-)

• Falta un nexo entre los Profesionales prestadores y el personal que factura. No se cuenta con nomenclador por cada una de las áreas debidamente adecuado al proceso de facturación. Actualmente en forma periódica (generalmente en forma anual) se hace un relevamiento de las prestaciones que llevan a cabo cada uno de los servicios. Sin embargo los registros no están adecuadamente codificados, lo cual dificulta la tarea del personal que procesa los datos.

• No existe un médico que ejerza las funciones de auditoría, y por ende sirva de nexo entre el prestador y el facturador. La Unidad Facturación no tiene a quien recurrir ante los débitos de las Obras Sociales. En oportunidades han sido consultados los auditores de las Obras Sociales, lo cual desde el punto de vista estratégico es cuestionable.

• Tampoco existe un Nomenclador Hospitalario, que sirva de modelo a la hora de negociar contrataciones y que esté basado en una estructura de costos por prestación.

FACTURACIÓN DE INTERNACIONES

El Sistema Informático mediante el cual se lleva a cabo la rendición de facturaciones de pacientes Internados a entidades prestatarias se denomina SIFI (Sistema Informático de Facturación de Internación).

Edición: 1993
Autor: Ing. Walter Díaz
Versión: 2.0
Operador que realizó la mostración y brindó la información: Silvia Morete (Jefa Unidad Facturación)

Área auditada: informática de facturación en Internación.

Hallazgos:
El Sistema (SIFI) permite elaborar facturaciones de internaciones mediante el aporte de datos tales como: Nombre, Apellido, Nro. de HC, Obra Social, Fechas de Ingreso y Egreso, códigos a facturar, insumos, medicamentos.
La demostración a cargo del operador fue satisfactoria, pudiendo realizar una adecuada observación del Sistema y su dinámica. Los conocimientos y experiencia del operador en el manejo del Sistema como también la capacitación en facturación se consideran adecuados para la labor.
Si bien el SIFI logra el objetivo para el cual fue creado, se reconocen las siguientes observaciones:

1- No emite copias de la rendición para la Obra Social, por lo cual, la entrega de las facturas no va seguida de un recibido por parte del responsable de la Obra Social. Esto no permite llevar a cabo reclamos por presuntas pérdidas u otras irregularidades que pudieran presentarse. Si bien esto puede subsanarse desde lo administrativo mediante la fotocopia de las rendiciones antes de su presentación, se lo señala como error importante y debe ser solucionado. Se sugiere además que se emitan copias en lugar de recurrir a fotocopias.
2- Al no disponer de copias con el recibido por parte de la Obra Social no es posible saber con certeza cuáles rendiciones fueron presentadas.
3- Si bien el Sistema guarda en disco duro información concerniente a cada internación se hallaron los siguientes déficits:
a- no se realiza back – up por lo que no se puede confrontar la información del disco duro con la de diskettes de resguardo y poder conocer si algún archivo fue borrado o perdido por algún motivo.
b- La información guardada en el disco duro de la PC de Facturación posee información parcial ya que los valores facturados, es decir los importes, no son consignados. De ese modo los análisis retrospectivos no son posibles en forma directa sino luego de rehacer la internación.
4- Dado que el objetivo de máxima de los Sistemas Informáticos consiste en simplificar tareas, acelerar tiempos, evitar errores de tipeo mediante codificaciones, ordenar la carga y procesamiento de datos, se encuentran respecto de éstas preferencias las siguientes observaciones:
a- al cargar los datos requeridos por pantalla se consignan las fechas de ingreso y de egreso, por ende el Sistema debiera calcular y asignar a la rendición automáticamente los días Pensión y los días material descartable. Ello no sucede, quedando a cargo del operador del Sistema dicha tarea. Esto genera una pérdida de tiempo innecesaria que si bien es menor, debe multiplicarse por la cantidad total de facturas procesadas. Finalmente, no sólo debe medirse el tiempo perdido sino el desgaste del operador por tener que realizar una tarea evitable. Se hace particular énfasis en disminuir el impacto de las tareas en el recurso humano.
b- Al consultar el código de Obra Social o Cobertura para facturar, el operador debe ir a una ventana donde se despliegan las obras sociales o entidades de cobertura con su código a la izquierda. Para volcar dicho código, el mecanismo correcto debiese consistir en individualizar la obra social e ingresar el código al campo correspondiente de la pantalla principal mediante un u otra tecla a tal fin. Se halló en lugar de ello, que el operador debe retener en su memoria el código y luego tipearlo en la casilla correspondiente al código de la entidad de cobertura. Esto sumado a lo mencionado en el punto anterior ( 4.a.) origina nuevamente demoras innecesarias y da paso a la posibilidad de errores humanos al tener que retener el código en su memoria para luego volcarlo. (Los facturistas se abstraen en el pensamiento por tener que considerar dificultades cotidianas no previsibles o previstas además de numerosas interrupciones en la labor, es por ello que se debe otorgar una herramienta que automatice la tarea sin tener que distraer en lo más mínimo al operador)
c- Al facturar cada internación, el sistema no adiciona el total de la misma a la cuenta del mes en curso de cada obra social, por lo cual cuando se tiene que presentar el monto global facturado a la obra social por mes, el personal de facturación tiene que dispensar tiempo y atención para realizar la adición a fines de completar los datos de la presentación.
d- No existe Sistema Informático relacionado que lleve a cabo el control de cobros en función de lo facturado. La función del mismo consiste en que el sistema solicite el mes y obra social cobrado para luego cruzar información con los registros correspondientes a la base de datos del mes facturado permitiendo su análisis. El control de los cobros en base a lo facturado permite retroalimentar el sistema de facturación positivamente.
e- El sistema no cuenta con mecanismos de análisis sistematizados que minimicen las pérdidas de tiempo en cuanto a consultas de convenios. Éste es el caso de las cirugías múltiples las cuales reconocen un porcentaje según sean por la misma via y misma patología, diferente vía y diferente patología, etc. Ante éstos eventos el personal de facturación, salvo un entrenamiento eximio deben dispensar tiempo en consultas y tomas de decisiones.
f- Tampoco se reconoce en el Sistema una automatización de recargos por horario nocturno o feriados. Generalmente las Obras Sociales reconocen los recargos por prestaciones llevadas a cabo en dichas situaciones. El mecanismo para no omitir la facturación de dichos adicionales es el de programar el sistema para que pregunte al operador si se trata de feriado o nocturno. La ausencia de éste item induce a subfacturación.
g- Se advierten en las rendiciones escasa frecuencia de otros eventos facturables más allá del principal motivo de internación. Habitualmente los pacientes internados son motivos de prácticas complementarias de diagnóstico y / o tratamiento tales como radiografías, laboratorio, anatomía patológica, endoscopías, kinesiología, interconsultas a especialistas, monitoreos intraoperatorios, y otros. Esto podría tener relación con falta de registros relacionado con una desvinculación del sector facturación con las áreas productoras de dichos servicios. Se recomienda conectar el Sistema de facturación en red con Laboratorio, Diagnóstico por Imágenes, Anatomía Patológica, UTI, Endoscopía, Quirófano de modo de poder acceder a eventos facturables debidamente registrados.
h- De lo anterior se desprende que si bien el SIFI permite llevar a cabo rendiciones a las Obras Sociales sólo es útil luego de un entrenamiento en facturación (ver 4.e y 4.f). Aún así induce a pérdidas de tiempo evitables.

Consideraciones y Sugerencias sobre el SIFI:

Se resalta que el Sistema Informático cumple con el objetivo propuesto, pero lo puede hacer de modo más eficiente. Se sugiere la corrección de los siguientes aspectos:

• Actuar sobre las pérdidas de tiempos evitables ya mencionadas;
• El nivel de conocimientos de facturación por parte del operador hace crítico el recurso humano. Ésto puede ser evitado permitiendo el acceso a la rendición de facturas a niveles mas bajos de capacitación de operadores mediante un Sistema más automatizado. Esto tiene una connotación directa con permitir que mayor cantidad de personal pueda desempeñarse ejecutivamente en el área.

Éstos dos puntos implican una agilización real de la rendición de internaciones a obras sociales. Visto las dificultades del sector se considera que la solución a los mismos aportaría ventajas multiplicadoras.

Relacionado con el Sistema Informático y además con el aspecto administrativo se mencionan los siguientes elementos que deben ser solucionados a la brevedad:

1- Emitir Facturas por triplicado: Una copia debe ser enviada al cobro a la Obra Social, otra debe quedar archivada a debido resguardo (crear área de seguridad específica de acceso restringido para resguardo de documentación) con el recibido con fecha y sello por parte del responsable de la filial o central, y la tercera debe quedar en poder del Contador previo asiento de la misma en la base de datos correspondiente.
2- Realizar Copias de Seguridad de bases de datos: Se recomienda que se conserve en diskettes, y de ser posible en discos tipo zip o en el disco duro de otra máquina que sólo sirva para resguardo de datos (no debe ser usada para realizar procesos y debe desconectarse de la red una vez actualizada la información)
3- Consignar todos los datos de la Factura en la Base de Datos: La base de datos debe permitir rehacer una rendición sin tener que procesar la misma. Asimismo al contener los importes, los trabajos de auditoría y estadísticos serán más efectivos. Debido a la falta de importes en los registros de disco duro, no se puede llevar a cabo un análisis correcto y completo de lo facturado. A falta de dichos importes se debería poder recurrir a las copias de facturas según se menciona en el punto 1 pero que no se disponen pues dicho mecanismo no se instrumentó. Si se hubiera instrumentado la emisión de copias en papel pero no la consignación de importes en el disco duro estaríamos ante otro déficit: la dificultad para auditar las rendiciones por la voluminosa cantidad de las mismas. Se considera que ante grandes volúmenes de información, los análisis se deben hacer consultando las bases de datos, reservando las copias en papel debidamente recibidas por la Obra Social, como resguardo en caso de reclamos, pérdidas por parte de la obra social o para hacer muestreos de control de la base de datos en cuestión.

ATRASOS:

Si bien en notas recibidas se invocan atrasos en la presentación de facturas no se hace referencia a la magnitud del atraso.
Un muestreo de las Internaciones del Hospital Regional de Ushuaia obtenido de 949 informes de Hospitalización elaborados por el Servicio de Estadística, permitió inferir que mensualmente se registra un promedio de 237 -doscientas treinta y siete- . Un análisis de la cobertura arrojó que un 61,23 % tenían cobertura social factible de ser facturadas a entidades prestatarias (obras sociales, ART, prepagas), siendo las restantes las tributarias de Acción social y particulares sin considerar en éste último caso la posibilidad de cobrabilidad de las mismas.

Al no disponer de datos de internaciones presentadas por el motivo de no existir comprobantes de facturas recibidas por las prestatarias, no se pueden cruzar datos para medir el nivel de facturación del Internado del Hospital Regional Ushuaia.

Así, no fué posible medir el atraso de la facturación, tampoco lo no facturado ni lo subfacturado por no poder contar con la documentación mínima para un análisis serio. Haber llevado a cabo un análisis en las condiciones existentes hubiera sido una invitación a sacar conclusiones falsas, por lo cual consideramos prudente abstenernos de ello.

FACTURACIÓN DE PRESTACIONES AMBULATORIAS

• Respecto del procesamiento de la facturación de prestaciones ambulatorias, se halló que por cada orden de consulta o de prácticas, se lleva a cabo un registro en una base de datos consignado el nombre y apellido del paciente, la fecha de prestación, el código de entidad prestataria, el número de afiliado del paciente atendido y el código de atención.

• Debido a que este proceso determina un significativo consumo de horas -operario y no habiendo antecedentes de que las entidades prestatarias requieran información según dicho detalle (excepto por un caso referido al PAMI fuera de la Provincia de Tierra del Fuego) se hizo un análisis de los convenios, no hallándose especificación alguna que requiriera dicha labor.

• Un análisis comparativo se llevó a cabo mediante consultas con otras entidades prestadoras sobre la conformación de las facturas de ambulatorio. La información así obtenida indica que la presentación de facturas de prestaciones ambulatorias sólo requiere de un detalle mínimo en donde consten los grupos de códigos facturados y la cantidad de órdenes por código.

• Con ello el trabajo de facturación de prestaciones ambulatorias se reduce significativamente pudiendo así asignarse nuevas tareas al personal que deja de cumplir con dicha actividad innecesariamente.

• Éste hallazgo se suma a lo observado en internación, determinando elementos claves para el rendimiento del Sistema.

CONCLUSIONES:

1. No se dispone de una masa crítica de personal capacitado adecuadamente para llevar a cabo la gestión;

2. Se ha observado una movilidad importante de personal en la Unidad Facturación, habiéndose detectado asimismo presencia de personal capacitado para dicha área fuera de la Unidad de Facturación.

3. No se ha privilegiado la formación y capacitación del recurso humano, tendiente a favorecer un mejor funcionamiento del Sistema.

4. No se disponen de datos suficientes para poder cruzar cantidad de pacientes internados (mediante planillas de hospitalización) con cantidad de facturas efectivamente emitidas a las entidades prestatarias (debido a falla en éste último ítem). Sólo se dispone de bases de datos incompletas y que no acreditan fehacientemente si las facturas en papel fueron entregadas a las entidades prestatarias.

5. No se dispone de un Nomenclador de prestaciones del Hospital Regional Ushuaia, si bien existen aproximaciones parciales y fragmentadas como lo constituyen aranceles para ser aplicados a entidades del medio y a particulares que requieran servicios.

6. No se dispone de módulos de costos operativos ni de una metodología de estructura de costos por prestación que permita elaborar un Nomenclador de prestaciones a los fines de hacerlo adecuadamente, estableciendo costos operativos.

7. No existen Manuales que contengan Normas de Procedimientos para que los agentes afectados al sector puedan asumir sus funciones. Tampoco existen en la Unidad de Facturación planillas de Descripción de Tareas por agente, por lo cual la actividad de los mismos está limitada a instrucciones verbales.

8. No se entregan facturaciones con copia a fines de que la entidad prestataria otorgue el recibido pertinente, el cual obra como documento de lo entregado al cobro y además como elemento estadístico válido de un procedimiento cumplido efectivamente.

9. El sistema de Facturación de Internaciones (SIFI) ocasiona pérdidas evitables de tiempo por parte de los operarios del mismo, y no guarda en su base de datos todos los elementos de lo facturado (valores facturados por ejemplo).

10. El quehacer de la facturación de Internación pasa por una persona, la Jefa de Facturación, debido a que el resto del personal no se halla suficientemente capacitado, por lo que se produce un cuello de botella a ese nivel. Oportunamente debieron haberse desarrollado jornadas de capacitación que permitan a la Jefe de la Unidad delegar funciones en sus subordinados.

11. No se dispone de un relevamiento de las prestaciones de los profesionales que se halle codificado. Esto es necesario a fines de que el agente que va a facturar pueda con el diagnóstico asentado en la historia clínica (cirugías ) correlacionar un código sin tener que recurrir periódicamente al profesional prestador.

12. No se dispone de una Auditoría Médica que viabilice la relación entre el profesional efector y el agente facturador.

13. No se tiene conocimiento de que se hayan llevado a cabo reuniones que cuenten con la presencia de prestadores y personal de facturación para subsanar los déficits que surgen de la falta de comunicación y de la carencia de un auditor médico.

SUGERENCIAS

PERSONAL:

Considerando que el personal de una Institución es el recurso más valioso y que su aquilatamiento reditúa en beneficios directos para la Institución, se indican las siguientes sugerencias:

Se debería nuclear en la Unidad de Facturación a todos los agentes que cuenten con conocimiento de las tareas substantivas y que actualmente prestan revista en otras áreas.

Se debería propender asimismo a evitar la movilidad de dichos agentes, a fines de que ganen en experiencia y se consoliden los algorritmos de funcionamiento.

Con personal calificado y destino fijo se podrán elaborar y enriquecer manuales de procedimiento y planillas de descripción de tareas. De ese modo en ausencia de parte del personal (licencias, etc.), será más fácil poder llevar a cabo eficientemente los reemplazos.

Los sentimientos de pertenencia, superación y trascendencia son elementos claves a considerar a la hora de analizar una Institución con inconvenientes en su funcionamiento en todas o en cualquiera de sus áreas.

Consideramos que dichos sentimientos se encuentran vulnerados en la Unidad de Facturación, constituyendo ésta situación el elemento subyacente de gran parte de los problemas estructurales que se han detectado.

A los fines de una comprensión más analítica y profunda del párrafo precedente se invita a la consulta de textos específicos sobre Relaciones Humanas (RRHH) (David Bangs, Jorge Aquino, entre otros).

Se deben planificar y programar jornadas de entrenamiento para el personal no suficientemente capacitado que se halle afectado a la Unidad, a ser dictado por sus superiores.

Dichas Jornadas deberían ser planificadas meticulosamente de acuerdo con las necesidades a satisfacer en lo inmediato, dejando para más adelante otras jornadas de formación complementaria.

En dichas Jornadas se deberá evaluar al personal al final de las mismas, con el objetivo de medir el grado de aprendizaje logrado y por ende conocer el beneficio potencial que se incorpora al sistema mediante las mismas.

También se deberán identificar las actividades en las cuales el personal en general cuente con escasa experiencia y sean de reciente desarrollo (como sucede con las Aseguradoras de Riesgos del Trabajo) a fines de realizar cursos de capacitación.

SISTEMAS INFORMÁTICOS:

Debido a que los convenios son cambiantes, el grado de inteligencia (en el procesamiento de datos) que ejerce un sistema informático debe ser también actualizable.

Existen por lo menos dos clases de Sistemas Informáticos de Facturación, según si el operador debe tener conocimientos plenos de facturación para alimentar al sistema o en un segundo caso si el operador simplemente carga los datos dejando al sistema las bifurcaciones lógicas incorporadas ante cada cambio de convenios.

Nos inclinamos por la segunda opción, es decir un sistema que contemple por cada obra social las variantes contractuales a fines de automatizar la carga y procesamiento de datos (más allá de la simple asignación de aranceles a cada honorario o gasto correspondiente).

Esto es debido a que permite un ahorro de tiempo y de procesos importante, además de evitar de modo importante la posibilidad de errores u omisiones humanas.

Los algorritmos de un sistema informático deberán tender a eliminar los factores de distracción y maniobras superfluas como las consignadas en los ítems respectivos de la presente.

Todo procedimiento o maniobra que pueda ser evitada debe reemplazarse o anularse a fines de disminuir la cantidad de horas-operario empleadas, los márgenes de error humano, el desgaste innecesario del/los operarios y el poder permitir al personal de la Unidad disponer de momentos libres que les permitan repensar mejoras de funcionamiento.

Se hace particular hincapié en el último punto, es necesario brindarle a los agentes de una Unidad –cualquiera que sea-, tiempo libre de actividad para que puedan repensar la misma. Parte de dicho tiempo se debe permitir para integrarse con el resto del personal de la Institución, caso por ejemplo los prestadores a fines de suplir con la integración e interacción toda falta de fluidez en los procedimientos.

Nadie puede saber quién será el observador de la Institución que podrá proponer un cambio que modifique substancialmente el funcionamiento de la misma. De modo que si existe el deseo de que la Institución progrese, es menester permitir a los agentes de la misma que se transformen en actores y motores de los cambios.

Se deberá propender a un funcionamiento de toda la Institución en Red con almacenamiento de datos en bases de datos relacionadas con privilegios de acceso, encriptamiento de datos, claves y copias de seguridad. Para ello una adecuada planificación en la cual participarán todos los sectores y mandos podrán elaborar el Sistema adecuadamente.

También elaborarán los campos de cada registro según una discusión que necesariamente deberá ser participativa, y a la cual asistirán la mayor cantidad posible de efectores finales, no sólo con el objetivo de elaborar los lineamientos y consignar los detalles operativos sino fundamentalmente para constituirse en los artífices del cambio, requisito éste necesario para obtener espíritu de colaboración inagotable.

Se considera que los cambios, necesariamente para ser posibles deben imbuirse de la participación del sector operativo. Los sectores de conducción establecerán los lineamientos según las estrategias de los planificadores y los cambios los deberán llevar a cabo los efectores finales, por ello se asigna tanta importancia a su participación real y efectiva.

MECANISMOS DE CAPTACIÓN DE EVENTOS FACTURABLES:

Se deberán asentar en cada área operativa las intervenciones llevadas a cabo por los prestadores finales, las cuales quedarán asentadas en una base de datos que será factible de ser consultada a través de la red por la Unidad Facturación. Ésto no reemplaza a la recepción de la orden prestacional y su llenado correcto, como así también la confección del informe respectivo.

Debido a que éste es el punto débil más común a todos los sistemas de facturación, se debe recurrir necesariamente a la única herramienta que ha demostrado siempre ser eficaz, cual es otorgar un premio a la eficiencia prestacional (medida de modo opinable por cada institución en tanto sea justa, pero siempre en el caso de un Hospital Público, llevarla a cabo sin tener en cuenta el tipo de cobertura que tenga el usuario al que se le realizó la prestación).

Se menciona deliberadamente la palabra eficiencia y no cantidad de casos atendidos porque una cosa bien diferente es atender pacientes y otra es resolver sus problemas.

En ésto se sugiere un mecanismo de detección de primeras consultas y consultas ulteriores por determinada patología con cierre anual de dicha tipificación. A tal fin se remite a la lectura del proyecto de Historia Clínica Informática oportunamente presentado (*), en donde se menciona la estructura de despistaje de las diferentes clases de consultas u otras prácticas.

Así como un especialista médico no puede pasar fácilmente a ejercer otra especialidad periódicamente (además de ser ello algo poco común), del mismo modo se debe propender a la especialización de los administrativos y no a su traslado habitual. Así se propone una estructura física especializada (reingeniería Hospitalaria) en donde en un determinado lugar físico del hospital se desenvuelvan especialidades afines y se facilite a los administrativos el poder ejercer una sola tarea (especialidad).

Se propone fuertemente eliminar las posibilidades de rotación de los agentes entre los sectores, para ello se deberá propender a elaborar currículas y planes de estudio que deberán cumplir los administrativos para aquilatar su función como ocurre con cualquier otro personal del hospital.

No sólo las áreas tecnico-profesionales deben mantener su nivel de conocimiento sino que también las áreas administrativas deben tener sus manuales de procedimiento, sus niveles de conocimiento bien establecidos y

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(*) Historia Clínica Informática, Dr. Francisco Leandro Loiácono
posibilidades de cumplir jornadas de aprendizaje que le permitan incrementar la capacidad.

Si no existen incentivos de superación jerárquica, no obtendremos nunca un plantel con una masa crítica de agentes que acompañe los cambios permanentes que se necesitan para adaptarse al contexto.

DISCUSIÓN DE CONVENIOS:

Si bien parece resuelto con la Ley 381 recientemente sancionada, consideramos necesario decir que las negociaciones de convenios deben ser llevadas a cabo por el Hospital, ya sea por el Consejo de Administración o institución intrahospitalaria que el mismo considere oportuno.

No es posible que los gestores y quienes discutieron un convenio se hallen fuera de la Institución y desligados completamente de quienes tienen la tarea de facturar.

Son precisamente los negociadores quienes tienen que trabajar estrecha y conjuntamente con la Unidad de Facturación. Es impensable que dichas tareas se hallen separadas físicamente como han estado funcionando hasta ahora, indudablemente por voluntad ajena a la hospitalaria.

Consideramos a ésta situación previa como un fuerte, fuertísimo condicionante negativo para el desarrollo de la facturación del Hospital. Naturalmente, tampoco podemos decir que es la naturaleza de todos los males que actualmente padece.

GERENTE DE SISTEMA:

Dado la importancia y complejidad de éste sector, debiese estar a cargo de un Gerente de Área, que tenga no sólo la misión de facturar y presentar la facturación sino que además debe tener la misión de hacer el análisis en perspectiva de la cadena de facturación, lo cual excece el simple acto de facturar.

COROLARIO:

Luego de lo expuesto, y habiendo llevado a cabo un profundo análisis, hemos llegado a la conclusión que no puede atribuirse a una persona o a un solo proceso, la crisis del Sistema de Facturación del Hospital Regional Ushuaia.

La crisis, en nuestra opinión, es el fruto de una maduración retardada del Sistema Hospital, que sumida en un contexto distinto al de anteriores épocas, ha potenciado sus debilidades, haciéndolas sintomáticas y perjudiciales para la Institución.

Se ha podido hallar en los niveles de conducción, profunda preocupación, la cual fué manifestada por el interés en colaborar con la investigación llevada a cabo.

No se encontraron obstáculos humanos para la investigación, tampoco estuvimos limitados por la Disposición que originó la investigación. Sí en cambio tuvimos obstáculos derivados de la ausencia de gran parte del personal con motivo del decreto 89/97, que limitó en gran medida la obtención de datos detallados como hubiésemos pretendido. No obstante, ésto no invalida las conclusiones, las cuales consideramos fuertemente objetivas y ciertas.

Las sugerencias, constituyen una orientación válida para quienes tengan la noble tarea de cabalgar el cambio.

Queda abierta la posibilidad para requerir a éstos Consultores una metodología que permita transitar el camino que conduzca al logro del objetivo.

Se considera haber cumplido en tiempo y forma con los objetivos propuestos por la Disposición HRU Nro.: 770/97.

Finalmente, se estipulan en pesos nueve mil seis cientos ( $ 9.600 ) los honorarios derivados de la presente investigación, los cuales se consideran desde ya abonados si la misma al cabo de un lapso prudencial ha contribuído a modificar la crisis actual del Sistema de Facturación.

Agradecemos al Sr. Director Asociado, Dr. Alberto Caliri, la confianza dispensada en éstos Consultores, como así también debemos hacerla extensiva a todo el personal del Hospital Regional Ushuaia que colaboró con la investigación, haciendo grata la tarea.

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